A型肉毒毒素聯(lián)合切除術(shù)治療瘢痕疙瘩的臨床效果觀察

許華琳 韓兆峰 齊瑞雪

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

瘢痕疙瘩是切口愈合過程中各種原因所致的膠原合成增加而降解正常，打破了代謝平衡而形成的過度增生[1]。瘢痕疙瘩切除術(shù)的復(fù)發(fā)率達100%[2]。根據(jù)2018年中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南，直徑>2cm，尤其是伴有感染病灶的瘢痕疙瘩,應(yīng)采取以手術(shù)切除為主,輔以術(shù)后放化療的綜合性治療[3]。A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA，BTX-A)作為一種神經(jīng)毒素，具有治療肌張力障礙和肌肉痙攣性疾病的作用，已被建議用于治療瘢痕疙瘩[4-5]。動物實驗表明，注射BTX-A治療增生性瘢痕，可以抑制成纖維細胞增殖和膠原產(chǎn)生，并下調(diào)α-平滑肌肌動蛋白和肌肉蛋白Ⅱ的表達[6]。瘢痕疙瘩通常伴有瘙癢、疼痛等癥狀，給患者帶來心理、生理的痛苦。目前推薦的綜合治療方案中，并無明顯改善患者癥狀的治療方案[5]。基于此，我們開展一項前瞻性研究，以初步探討A型肉毒毒素(BTX-A)聯(lián)合切除術(shù)治療瘢痕疙瘩的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對象本研究經(jīng)院倫理委員會審批，納入2018-09—2019-08在我院行瘢痕疙瘩切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》中的體表瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)具有典型臨床表現(xiàn)，且病理結(jié)果回示為瘢痕組織。(3)一次手術(shù)可以直接拉攏縫合。(4)同意使用A型肉毒毒素的患者，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前6個月接受過放療或藥物注射。(2)有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的患者。(3)存在對放療及A型肉毒毒素禁忌證的患者。(4)哺乳期或妊娠期。按隨機數(shù)字表法分為2組，A組術(shù)后即刻在切口周圍注射BTX-A，B組則注射同等劑量的生理鹽水。

1.2治療方法設(shè)計手術(shù)切口線，常規(guī)消毒、鋪巾。1%利多卡因沿瘢痕基底做局部浸潤麻醉。7號針頭按設(shè)計線劃開皮膚，沿皮膚與瘢痕組織間隙銳性分離，至瘢痕基底部并可見正常皮下組織，將瘢痕完整切除。修剪皮緣并直接拉攏縫合，使切口對合良好，5-0PDS線間斷縫合。A組：用生理鹽水2.5mL將BTX-A(100U/瓶，蘭州生物制品研究所有限公司)稀釋至40.0U/mL，沿切口周圍均勻注射，2.0U/點，每點間隔1.0cm，直到切口周圍均勻浸潤，局部加壓包扎。1次/4周，共注射3次。B組：沿切口周圍注射同等劑量的生理鹽水，方法同A組。2組術(shù)后24h內(nèi)均采用SRT-100X線照射，5Gy/次，共4次。每次照射結(jié)束后重新消毒切口，無菌敷料包扎固定。術(shù)后術(shù)區(qū)每日清潔換藥，涂抹紅霉素軟膏。抗感染治療3d，第12 天拆除縫線。

1.3觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1)患者的基線資料。(2)療效評定：結(jié)束治療后6個月內(nèi)無復(fù)發(fā)為有效，復(fù)發(fā)為無效。(3)治療前及治療后6個月由兩名整形外科醫(yī)生及患者以溫哥華瘢痕評分量表(vancouverscarscale,VSS)從瘢痕的柔軟度、厚度、血管分布、色澤4個維度進行評價。計0～13分，0分表示瘢痕性狀接近正常皮膚。分值愈低，切口愈合后的瘢痕性狀愈接近正常皮膚。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入30例患者，每組15例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2治療效果A組14例有效、1例出現(xiàn)瘢痕增生，有效率為93.3%；B組13例有效、2例出現(xiàn)瘢痕增生，有效率為86.7%。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.370，P=0.543)。治療前，2組患者的VSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者的VSS評分均較治療前顯著改善，其中A組的改善效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VSS評分比較分)

3 討論

瘢痕疙瘩是膠原合成遠大于降解而引起的成纖維細胞異常增生，具有遺傳傾向[7]。不但手術(shù)切除后容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后的瘢痕比原來更為嚴(yán)重，而且會產(chǎn)生瘙癢、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8-9]。

目前瘢痕疙瘩推薦的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療、冷凍治療、激光治療及綜合治療等。放射治療作為瘢痕疙瘩的輔助治療方法，其有效性和安全性已通過大量研究得到證實。但僅單一使用放射治療，對改善瘢痕疙瘩的性狀、臨床癥狀和美容效果均不理想[10]。有學(xué)者進行了長期的回顧性研究，證明了手術(shù)聯(lián)合放療的有效性[11-12]。最近一項研究收集了 9 048 例已接受治療的瘢痕疙瘩患者，通過Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療的復(fù)發(fā)率低于單純放療，且術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[11]。

作為一種常用的可迅速見效的治療方式，瘢痕切除手術(shù)應(yīng)遵循 “無菌、無創(chuàng)面暴露、無張力、保護正常組織、創(chuàng)緣縫合整齊和嚴(yán)格控制出血”等原則[13]。尤其應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機，對于兒童、年輕人及膚色較黑的患者應(yīng)慎重選擇；而且不宜在早期充血階段進行手術(shù)。此外，需特別注意切口的選擇及切除病灶后的減張縫合，以達到無張力縫合和有效覆蓋創(chuàng)面的目的，最大限度保留正常皮膚組織。

BTX-A作為一種神經(jīng)毒素，目前已經(jīng)被批準(zhǔn)用于瘢痕的治療[14]。研究表明，在病灶內(nèi)注射BTX-A治療瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，瘢痕的大小和高度都有所下降[15-16]。亦有關(guān)于病灶內(nèi)注射BTX-A可徹底消除瘢痕疙瘩嚴(yán)重疼痛和瘙癢的報道[10]。與BTX-A相關(guān)的瘙癢減輕被認為與神經(jīng)肽的直接相互作用有關(guān)。注射肉毒毒素的不良反應(yīng)主要是注射疼痛，可通過減少注射劑量、精準(zhǔn)注射深度予以避免[17]。使用BTX-A之前，需排除哺乳及妊娠的患者、對白蛋白過敏的患者，以及肌無力患者。

手術(shù)聯(lián)合藥物治療，既可以采用手術(shù)方法快速消除瘢痕，又可以通過放療降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。此外，采用BTX-A注射可以緩解患者疼痛與瘙癢癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，2組均有良好的治療效果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療結(jié)束后6個月，A組患者的VSS評分顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明在瘢痕疙瘩手術(shù)切除輔助放療中，BTX-A可以有效改善切口愈合后瘢痕性狀，有利于改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量[18-19]。

綜上所述，BTX-A聯(lián)合切除術(shù)治療瘢痕疙瘩，可有效降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率，有助于改善瘢痕的VSS評分；切口愈合6個月后，瘢痕的性狀已接近正常皮膚，臨床效果滿意。