經尿道鈥激光前列腺剜除術治療良性前列腺增生癥臨床價值研究

徐超凡

河南內黃縣中醫院泌尿外科 內黃 456350

良性前列腺增生(BPH)是好發于中老年患者的一種泌尿系梗阻性疾病，隨著人口老齡化程度的加速，BPH的發病率日漸提高，嚴重影響了患者的日常生活。對保守干預無效或出現程度較重的下尿路梗阻等患者，需實施手術以顯著改善癥狀和患者日常生活質量[1]。本研究通過對80例行手術治療的BPH患者的臨床資料進行分析，以探討經尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-11—2019-09我院行手術治療的80例BPH患者的臨床資料。納入標準：(1)術前經直腸指診、血清前列腺特異抗原、尿動力學、超聲等檢查確診并經術后病理證實。(2)均符合相關手術治療指征，均為同一位資深術者成功完成手術。(3)隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并心、腦等重要臟器嚴重病變者。(2)前列腺癌患者。(3)合并尿道嚴重狹窄、神經源性膀胱等疾病患者。根據不同術式分為HoLEP組和經尿道前列腺電切組(TURP組)，每組40例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法選擇腰硬聯合麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。TURP組：采用德國Storz電切鏡，電切功率120W，電凝功率60～80W。5%葡萄糖或4%甘露醇為沖洗液。直視下經尿道置入電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺大小情況，以及膀胱內有無結石、腫瘤等。以精阜為標志找到前列腺包膜，經膀胱頸5點及7點位置開始切割直至精阜上緣，深度達前列腺外科包膜。然后對增生的前列腺組織實施順行或逆行環狀切除，依次修整前列腺尖部和前列腺窩創面，對出血點予以電凝止血。以Elic沖洗器沖洗出前列腺組織碎片并及時送病理檢查。HoLEP組：以生理鹽水作為沖洗液，采用科醫人公司Holmium100W系統(550um鈥激光光纖、100W鈥激光發生器)。置入F26鈥激光內鏡，觀察前列腺、膀胱頸、精阜，以及輸尿管開口情況。置入鈥激光光纖，設置能量1.5～2J、頻率40～50Hz、功率80～100W。準確定位精阜后，在其兩側5、7點至膀胱頸處切開至前列腺包膜。然后沿前列腺包膜與增生腺體之間的間隙，將前列腺中葉及兩側葉順著前列腺外科包膜自外向內完整剜除并推入膀胱。創面徹底止血。粉碎并吸出推入膀胱內的前列腺組織。2組患者術后均放置F20～22三腔氣囊尿管，持續膀胱沖洗[2-3]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、前列腺切除量，以及術后血紅蛋白(Hb)下降值、留置尿管時間、住院時間。(2)術后并發癥。(3)術前及術后6個月時前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流量(Qmax)及殘余尿量(RUV)，以及生活質量評分(QOL)。

2 結果

2.1手術時間等指標HoLEP組手術時間長于TURP組、術后Hb下降值術后留置尿管時間、住院時間均短(少)于TURP組，前列腺切除量多于TURP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間等指標比較

2.2并發癥情況HoLEP組患者術中及術后并發癥發生率低于TURP組， 差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生率比較[n(%)]

2.3手術前后的QOL、IPSS、Qmax及RUV2組患者術后均獲得隨訪6～10個月。術前2組QOL、IPSS、Qmax、RUV差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月時2組患者的QOL、IPSS、Qmax、RUV均優于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后IPSS、Qmax、QOL及RUV比較

3 討論

尿急、尿頻、進行性排尿困難、夜尿次數多等為BPH臨床的主要表現，晚期可出現尿潴留和尿失禁，對其生活質量造成較大影響。與傳統開放手術相比，TURP具有微創性好、患者術后恢復時間短，臨床癥狀緩解顯著等優勢，成為治療BPH的“金標準”。但由于老年患者常伴有糖尿病、高血壓、心肺疾病等基礎病變，而且隨著年齡增長，大質量的前列腺也隨之增多，導致TURP手術時間相應延長。此外，TURP術中使用的電切液是非電解質，術中創面靜脈竇開放，手術時間越長，術中出血量越多，影響了腺體切除效果，增加了二次手術的風險；還可提高術后尿道狹窄、繼發性出血、電切綜合征等并發癥的發生率。

近年來隨著微創技術的發展，經尿道等離子前列腺剜除術、HoLEP等多種經尿道前列腺激光手術作為TURP的替代術式，因具有能完全切除增生的腺體、更輕的手術創傷程度、更高的安全性和更少的并發癥等優勢，逐漸被越來越多的患者和泌尿外科醫師接受和應用[5-6]。其中HoLEP的優勢為：(1)鈥激光熱損傷區域小，切割過程中可產生3～4mm的組織凝固層，基本實現了無血切割，不僅進一步降低了術中出血量，同時還利于在更為清晰的視野下進行操作，腺體剜除后能夠保證外科包膜的光整度和良好的收縮，維持了外科包膜的完整性。(2)避免了TURP切割慢、需反復止血、難以切到外科包膜面等不足，手術安全性高。(3)采用生理鹽水作為沖洗介質，有助于減少組織對沖洗液的過量吸收而加重循環負荷等風險；對機體內環境影響小，可減少電切綜合征等并發癥的發生風險。對于合并心腦血管意外、肺部疾病、糖尿病等基礎疾病，以及服用抗凝藥物的高危患者更為適合[7]。(4)鈥激光可同時完成碎石，因此對于合并膀胱結石的患者，可以一并完成結石的治療，擴大了手術適應證范圍。

本研究結果顯示：對BPH患者，TURP和HoLEP均有可靠的近期治療效果。但HoLEP手術創傷更小，術后恢復時間更短，適應證更為廣泛，手術安全性更高。我們的體會是：(1)與TURP相比，HoLEP學習曲線較長，且對操作者的技巧要求更高。術者需在有豐富腔鏡操作經驗醫師指導下增加手術例數，熟練掌握此項技術。且隨著術者技能和經驗的提高、完善及積累，能夠逐漸縮短HoLEP手術的時間[8]。(2)術中盡量使用鈥激光完成對前列腺尖部的手術操作。進一步加強對括約肌的保護措施[2]。(3)本次研究屬于回顧性分析，存在未進行前列腺體積分組設計、隨訪時間短等缺點。故結論仍需更大樣本量、多中心、高質量的前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，在臨床BPH的治療中應用TURP和HoLEP均有較好的近期效果。但后者手術創傷更小，術后恢復時間更短。