中度重癥妊娠晚期急性胰腺炎患者血糖、血鈣水平對(duì)胎兒安危的預(yù)判價(jià)值

郭貝貝 趙先蘭△ 周艷 杜帥2

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)產(chǎn)科 2)普外科 鄭州 450052

急性胰腺炎是由多種病因引起的胰酶在胰腺內(nèi)激活,繼發(fā)胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能障礙的疾病。妊娠合并急性胰腺炎(acutepancreatitisinpregency，APIP)是一種較少見的妊娠期和產(chǎn)褥期的危重合并癥[1]。國(guó)外研究[2]報(bào)道,APIP發(fā)病率具有種族性及地域性，西方國(guó)家發(fā)病率為1/1 000～1/12 000，東亞發(fā)病率為2/1 000～42/1 000。該病進(jìn)展迅猛，病情危重，患者流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、胎兒病死率較一般孕婦群體明顯升高。近年來，隨著對(duì)該疾病的早期診斷、監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)的不斷提高,母嬰死亡率呈明顯下降趨勢(shì)。有研究[3-4]顯示,母體生化指標(biāo)水平對(duì)疾病的預(yù)測(cè)及嚴(yán)重程度評(píng)估具有重要意義，且母體疾病的嚴(yán)重程度影響胎兒的預(yù)后[5]，但目前尚缺乏系統(tǒng)的臨床研究。本研究回顧性分析了我科收治的42例中度重癥妊娠晚期急性胰腺炎(acutepancreatitisinthethirdtrimesterofpregnancy，APITT)患者分娩前血清生化指標(biāo)及其與新生兒出生1minApgar評(píng)分間的關(guān)系，旨在探討母體血糖、血鈣水平對(duì)中度重癥APITT患者胎兒安危的預(yù)判價(jià)值，為適時(shí)終止妊娠，改善母兒預(yù)后提供參考。

1 材料與方法

1.1一般資料選取2012-06—2019-12我科收治的中度重癥APITT并在此次入院終止妊娠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《急性胰腺炎亞特蘭大分類診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡<40歲，孕前體健，無慢性疾病，產(chǎn)次<3次，孕周≥28周。(3)因中度重癥APITT入院并在此次住院終止妊娠，臨床資料完整。排除患有妊娠期代謝相關(guān)性疾病、妊娠期高血壓性疾病、闌尾炎等其他妊娠并發(fā)癥及合并癥。根據(jù)分娩新生兒有無窒息分為觀察組(新生兒出生1minApgar評(píng)分≤7分)和對(duì)照組(新生兒出生1minApgar評(píng)分>7分)。新生兒Apgar評(píng)分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常[7]?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2治療方法常規(guī)予以禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胃酸和胰酶分泌，以及抗感染治療。密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，有早產(chǎn)征象者予以硫酸鎂抑制宮縮。經(jīng)上述治療無效時(shí)，及時(shí)給予外科干預(yù)，并根據(jù)母胎監(jiān)測(cè)情況，適時(shí)、適式終止妊娠。

1.3觀察指標(biāo)終止妊娠前生化指標(biāo)、孕周、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒出生1minApgar評(píng)分，以及相關(guān)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的臨界值和靈敏度、特異性。

2 結(jié)果

2.1 2組母體各指標(biāo)比較入組患者42例，其中觀察組16例，對(duì)照組26例。2組患者分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),即本研究中新生兒出生1minApgar評(píng)分不受胎齡及出生體質(zhì)量的影響。觀察組血糖水平明顯高于對(duì)照組，血鈣水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組血甘油三酯、血清淀粉酶、脂肪酶水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。故本研究不再作血甘油三酯、血清淀粉酶、脂肪酶與新生兒出生1minApgar評(píng)分的相關(guān)性分析。

表1 2組母體各指標(biāo)比較

2.2新生兒出生1minApgar評(píng)分與血糖、血鈣水平相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示：新生兒出生1minApgar評(píng)分與母體分娩前血糖、血鈣水平存在顯著相關(guān)性(rs分別為-0.513、0.724，P值均<0.01)。新生兒出生1minApgar評(píng)分與母體血糖水平成負(fù)相關(guān)，與血鈣水平呈正相關(guān)。線性相關(guān)關(guān)系散點(diǎn)圖見圖1、圖2。

圖1 1 min Apgar評(píng)分與母體分娩前血糖水平相關(guān)性分析

圖2 1 min Apgar評(píng)分與母體分娩前血鈣水平相關(guān)性分析

2.3ROC曲線及約登指數(shù)分析血糖及血鈣在中度重癥APITT患者胎兒情況預(yù)判中的最佳臨界值血糖、血鈣對(duì)應(yīng)AUC分別為 0.748、0.776，根據(jù)最大約登指數(shù)取得診斷準(zhǔn)確度最高的臨界值分別為 13.45mmol/L、1.73mmol/L，靈敏度分別為 50%、75%，特異性分別為 92.3%、73.1%。該結(jié)果提示，中度重癥APITT患者血糖水平>13.45mmol/L或血鈣水平<1.73mmol/L時(shí)，需警惕胎兒宮內(nèi)窘迫可能。見表2、圖3、圖4。

圖4 血鈣評(píng)價(jià)中度重癥APITT患者胎兒情況的ROC曲線

圖3 血糖評(píng)價(jià)中度重癥APITT患者胎兒情況的ROC曲線

表2 母體分娩前血糖、血鈣的 ROC曲線分析比較

2.4以血糖、血鈣臨界值對(duì)患者重新分組，檢驗(yàn)二者對(duì)胎兒安危的預(yù)判效果χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示：高血糖組無反應(yīng)型胎心監(jiān)護(hù)發(fā)生率明顯高于非高血糖組；低血鈣組無反應(yīng)型NST發(fā)生率明顯高于非低血鈣組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組無反應(yīng)型胎監(jiān)發(fā)生率比較

表4 2組無反應(yīng)型胎監(jiān)發(fā)生率比較

3 討論

APIP是一種好發(fā)于妊娠晚期的危急重癥，并發(fā)癥多，病死率高，病情嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)危及母嬰生命。因此，如何快速并準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確判斷終止妊娠時(shí)機(jī)，對(duì)挽救母嬰生命至關(guān)重要。有文獻(xiàn)[3-4]顯示，血糖、血鈣水平可預(yù)測(cè)APIP的發(fā)生并評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，新生兒出生1minApgar評(píng)分與中度重癥APITT患者分娩前血糖、血鈣水平相關(guān)，而1minApgar評(píng)分反映胎兒宮內(nèi)情況，即母體血糖、血鈣水平對(duì)胎兒安危有預(yù)判作用。

3.1母體血糖對(duì)胎兒安危預(yù)判價(jià)值急性胰腺炎病理機(jī)制為胰酶激活消化自身胰腺組織，引起水腫、出血、壞死等一系列炎癥反應(yīng)，炎癥因子破壞胰島β細(xì)胞，胰島素分泌減少，同時(shí)激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胰高血糖素的分泌，出現(xiàn)血糖升高[8]。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒出生1minApgar評(píng)分與母體血糖水平呈負(fù)相關(guān)，通過ROC曲線及約登指數(shù)取得診斷最佳臨界值為13.45mmol/L,靈敏度為 50%，特異性為 92.3%。提示當(dāng)APITT血糖水平>13.45mmol/L時(shí)，需警惕胎兒宮內(nèi)缺氧可能，且母體血糖水平越高，胎兒窘迫的可能性越大。

3.2母體血鈣對(duì)胎兒情況預(yù)判價(jià)值胰腺炎發(fā)生時(shí)，胰酶消化水解自身組織，破壞胰腺的外分泌細(xì)胞和胰腺導(dǎo)管，胰脂肪酶進(jìn)入胰周及血液，使脂肪酶活性增加，胰周脂肪組織壞死，產(chǎn)生大量的游離脂肪酸并入血[9]。后者與鈣結(jié)合，形成脂肪酸鈣沉積，血清中鈣被大量消耗，隨著疾病的加重，血鈣持續(xù)降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組血鈣水平明顯低于對(duì)照組，且新生兒出生1minApgar評(píng)分與母體血鈣呈顯著正相關(guān)。通過ROC曲線及約登指數(shù)取得診斷最佳臨界值為1.73mmol/L，靈敏度為 75%，特異性為73.1%。即當(dāng)母體血鈣<1.73mmol/L時(shí)應(yīng)考慮胎兒不良結(jié)局的發(fā)生。

3.3母體血糖、血鈣對(duì)胎兒安危的輔助診斷價(jià)值多數(shù)研究[10-11]認(rèn)為,輕度和中度APIP患者不需要常規(guī)終止妊娠；而重度APIP患者常因病情危重、并發(fā)癥多,繼續(xù)妊娠有可能進(jìn)一步加重病情,威脅母嬰生命安全，可考慮終止妊娠。需要注意的是終止妊娠的決策要綜合考慮母胎情況， 既不能以終止妊娠作為治療胰腺炎的手段,也不能因?yàn)樘貉诱`最佳治療時(shí)機(jī)[12]。評(píng)估妊娠晚期胎兒宮內(nèi)情況時(shí)，臨床多以電子胎心監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)及胎兒血管超聲多普勒血流頻譜檢測(cè)為依據(jù)，但合并重癥急性胰腺炎時(shí)，常因病情危急，無法及時(shí)做影像學(xué)檢查而憑借胎心監(jiān)護(hù)及胎動(dòng)判斷胎兒安危。胎動(dòng)計(jì)數(shù)受胎兒睡眠和母體使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的影響，且胰腺炎癥波及腹腔時(shí)，炎癥刺激引起宮縮，也會(huì)影響胎動(dòng)的判斷。本研究發(fā)現(xiàn)中度重癥APITT患者的血糖、血鈣水平可在一定程度上反映胎兒宮內(nèi)情況，且通過重新分組比較不良胎心監(jiān)護(hù)發(fā)生率結(jié)果分析，血糖、血鈣與胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒情況的判斷具有一致性。但電子胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒情況的判斷是即時(shí)的，而母體血糖、血鈣的測(cè)定可在疾病進(jìn)展過程中對(duì)胎兒安危產(chǎn)生預(yù)測(cè)作用，且檢測(cè)結(jié)果簡(jiǎn)便易得，可重復(fù)性強(qiáng)。本研究通過母體的生化指標(biāo)來預(yù)判胎兒情況，也有一定的間接性和局限性，應(yīng)用于臨床時(shí)，需綜合考量。

綜上所述，中度重癥APITT患者血糖、血鈣水平可預(yù)判胎兒宮內(nèi)安危，且檢測(cè)相對(duì)經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，結(jié)果易于早期獲得，為胎兒安危的預(yù)測(cè)以及終止妊娠時(shí)機(jī)選擇提供了新思路，值得在臨床中推廣應(yīng)用。