腹腔鏡直腸癌根治術治療中低位直腸癌患者的效果

王偉一 李娟

河南永城市人民醫院肛腸科 永城 476600

中低位直腸癌占直腸癌的75%左右，近年來隨著全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)理念的提出、手術器械的發展，以及手術水平的提升，中低位直腸癌直腸低位前切除術(low anterior resection,LAR)的成功率和療效亦隨之提高，目前已成為重要的手術方式[1-2]。本研究通過對62例行LAR術的中低位直腸癌患者的臨床資料進行分析，以探討TME原則下腹腔鏡LAR術治療中低位直腸癌患者的臨床效果。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-04我院行直腸癌根治術治療的62例中低位直腸癌患者的臨床資料。納入標準：(1)均經直腸指診、腸鏡病理學檢查診斷為中低位直腸癌(腫瘤距肛緣<10 cm)。(2)均無重要器官功能障礙、血液系統疾病、麻醉禁忌證、精神疾病、其他惡性腫瘤，以及遠處轉移。排除標準：(1)有結直腸癌手術史。(2)因種種原因未完成TME原則下LAR手術的患者。依據手術方案不同分為2組，各31例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-4]氣管插管全麻，患者取頭低足高30°截石位，常規消毒、鋪巾。腹腔鏡組實施腹腔鏡LAR手術：臍上緣放置10 mm Trocar建立氣腹，置入腹腔鏡作為觀察孔。髂前上棘連線與右鎖骨中線交點放置12 mm Trocar作為主操作孔。右鎖骨中線臍水平與左側對應點各放置一枚5 mm Trocar作為第一、二輔助操作孔。腹腔鏡探查確定符合直腸癌根治術的指征后，完成乙狀結腸、直腸的游離和區域淋巴結清掃。應用微創腔鏡切割吻合器于腫瘤遠端至少2 cm切斷閉合直腸。斜行延長第二輔助操作孔3～4 cm，置入切口保護套后，將游離好的乙狀結腸和直腸近端拖出腹腔外。于腫瘤以上5～10 cm切斷乙狀結腸，直腸近側斷端行冰凍切片檢查顯示陰性后，乙狀結腸斷端常規安放29～32 mm圓形吻合器抵釘座后送還腹腔。縫閉延長的第二輔助操作孔，重建氣腹。經肛門置入吻合器，腹腔鏡下完成乙狀結腸直腸端端吻合術。開腹組：經左下腹腹直肌切口實施LAR手術。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、住院時間、淋巴結清掃個數。(2)以癌癥患者生活質量量表(EORTCQLQ-C30)評估患者術前、術后3個月的生活質量。包括軀體功能(5～20分)、角色功能(2～8分)、情緒功能(4～16分)、認知功能(2～8分)、社會功能(2～8分)。評分越高表明生活質量越好[5]。

2 結果

2.1手術情況及術后臨床指標腹腔鏡組手術時間長于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)；但其術中出血量、術后首次排氣時間和住院時間均短(少)于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組淋巴結清掃數差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術情況及術后臨床指標比較

2.2生活質量術前2組患者的生活質量各項評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，2組各脫落1例，腹腔鏡組患者的生活質量各項評分均高于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的生活質量比較分)

3 討論

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率分別居惡性腫瘤的第3位和第5位，而且呈逐年上升趨勢[6]。其中直腸癌所占比例較高，而且大部分屬于中低位直腸癌[7]。對于中低位直腸癌患者，腹會陰切除術(Miles手術)雖具有良好的治療效果，但創傷大、手術并發癥多，尤其是需行永久性乙狀結腸造口，嚴重影響到患者的生活質量，部分患者難于接受甚至拒絕手術。

近年來，隨著直腸癌手術理念的更新和手術操作技巧的提高，依據TME原則實施LAR術已成為治療中低位直腸癌的“金標準”，尤其是微創外科的興起，多種腹腔鏡術式以及機器人手術系統亦廣泛用于中低位直腸癌患者的治療，使患者最大獲益。

本研究通過對62例行LAR術的中低位直腸癌患者的臨床資料進行分析，探討了TME原則下腹腔鏡和開腹LAR術治療中低位直腸癌患者的臨床效果。結果顯示，雖然腹腔鏡組的手術時間長于開腹組，差異有統計學意義，但2組淋巴結清掃數差異無統計學意義。而且腹腔鏡組的術中出血量、術后首次排氣時間和住院時間，以及術后3個月時患者的生活質量各項評分等指標，均優于開腹組，差異均有統計學意義，與王展福等[8]的研究結果基本一致。分析其原因為：(1)由于中低位直腸癌患者腫瘤位于狹窄骨盆的深處，尤其是肥胖的男性患者，很難在開腹手術中直視下精準完成TME術。(2)腹腔鏡手術借助氣腹擴大了手術空間，借助腹腔鏡系統將術野清晰放大在監視器的屏幕上。故有助于術者精細操作和對重要器官和組織的準確識別及保護[9]。(3)腹腔鏡手術的難度較大，對術者的腔鏡操作技術水平要求較高，故在開展此項手術的初期，手術所用時間較長[10]。相信隨著手術團隊經驗積累、手術和配合熟練程度提升，手術時間一定會逐漸縮短[11]。

綜上所述，遵循TME原則，腹腔鏡LAR治療中低位直腸癌患者，淋巴結清掃數與開腹手術相當，而且具有住院時間短、術中出血量少、術后恢復快，以及有利于提高患者的生活質量等優勢。