比較羅哌卡因與右美托咪定聯合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于肝部分切除患者術后鎮痛的效果

程閃 付紅光 董鐵立

鄭州大學第二附屬醫院麻醉科 鄭州 450014

腹橫肌平面阻滯(transversusabdominisplaneblock，TAPB)可通過阻斷該平面的感覺神經而達到鎮痛效果[1]，但對于肝部分切除術后的鎮痛效果并不十分滿意[2]。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動劑，主要用于全身麻醉術后的鎮痛和鎮靜[3-4]。本研究擬比較羅哌卡因與右美托咪定聯合羅哌卡因TAPB用于肝部分切除患者術后鎮痛的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究經我院醫學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。擇期行肝部分切除術的患者83例，性別不限，年齡28～66歲，體質量46.0～89.5kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，預計手術時間>2h。排除重要臟器功能嚴重異常、凝血功能障礙、精神病史、藥物濫用史等患者。采用隨機數字表法分為2組，觀察組(42例)術后給予右美托咪定聯合羅哌卡因TAPB鎮痛，對照組(41例)術后給予羅哌卡因TAPB鎮痛。

1.2鎮痛方法均在復合全身麻醉下完成手術，關腹前靜脈給予0.6mg/kg帕瑞昔布鈉。手術結束后實施TAPB[5]：將超聲探頭置于患者右側肋緣下劍突外側定位，探頭長軸與肋緣平行，找到腹直肌聲像。沿肋緣向外側移動探頭找到腹橫肌，超聲顯示的淺層腹直肌和深層腹橫肌間隙即為上肋緣下腹橫肌平面。探頭繼續沿肋緣向外移動，可見腹直肌消失，腹外斜肌、腹內斜肌聲像顯現，腹橫肌和腹內斜肌間即為下肋緣下腹橫肌平面。在探頭內側平面內進針，回抽無血、氣后給藥。觀察組：注入0.375%羅哌卡因30mL(耐樂品，AstraZenecaAB進口藥品注冊證號：H20140763)和0.5μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)。上、下肋緣下腹橫肌平面分別給予20mL、10mL。對照組：給予相同劑量羅哌卡因。拔除氣管插管后，2組均復合PCIA鎮痛泵。配方：舒芬太尼2μg/kg，托烷司瓊10mg，用生理鹽水稀釋至100mL。負荷量為2mL，背景輸注量為2mL/h，自控劑量2mL/次，鎖定時間為15min。

1.3觀察指標(1)分別于術后6h(T0)、12h(T1)、24h(T2)和48h(T3)采用視覺模擬疼痛(VAS)評分和Ramsay鎮靜評分標準評價鎮痛和鎮靜效果：VAS總分為10分，得分越高說明疼痛越重。Ramsay總分為6分，1分為不安靜、煩躁，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。(2)統計患者感覺阻滯維持時間、首次鎮痛泵按壓時間、術后24h內有效按壓次數。(3)記錄術后肛門排氣時間、排便時間，以及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等不良反應發生率。

2 結果

2.1一般資料和手術情況2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2術后VAS、Ramsay評分觀察組患者術后各時間點VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組鎮靜效果均較為滿意，各時間點Ramsay評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后VAS、Ramsay評分比較分)

2.3術后鎮痛及腸功能恢復效果觀察組感覺阻滯時間、首次鎮痛泵按壓時間均長于對照組，術后24 h內有效按壓次數少于對照組，術后排氣時間和排便時間均短于對照組。以上差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術后鎮痛及腸功能恢復效果比較

2.4 2組患者術后并發癥的比較2組均未發生尿潴留和呼吸抑制。觀察組術后發生惡心嘔吐3例，并發癥發生率為7.14%；對照組發生惡心嘔吐4例、皮膚瘙癢1例，并發癥發生率為12.20%。2組差異無統計學意義(χ2=0.166，P=0.683)。

3 討論

肝部分切除術后導致的中重度疼痛會引發機體循環、呼吸、消化、免疫等系統病理生理改變，而影響患者術后康復。有效的術后鎮痛可促進患者早期活動、腸道功能恢復，以及減少術后并發癥[6-7]。TAPB是在超聲引導下，將麻醉藥物注入到肋緣下腹橫肌平面，阻斷腹橫肌平面的感覺神經對疼痛的傳導，達到減輕腹部術后疼痛的常用鎮痛方式[8]。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥物，通過抑制機體神經細胞鈉離子通道，阻斷腹橫肌平面相關神經的興奮與傳導，使患者前腹部的皮膚、肌肉，以及壁層腹膜疼痛感覺減弱[9-10]，但對內臟牽拉痛及術后肝臟創面愈合的炎性痛效果并不十分滿意，且其鎮痛時間較短。因此，需聯合應用多種麻醉藥物[11]。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體麻醉藥物，其通過激活脊髓突觸前和突觸后α2受體，抑制脊髓水平上去甲腎上腺素能大量釋放和疼痛信號向中樞傳遞；還可增加乙酰膽堿的合成和釋放，進而激活毒蕈堿型受體，有效調控痛覺信號，產生抗機械刺激作用[12-13]。本研究結果顯示，觀察組患者術后各時間點的VAS評分均低于對照組，感覺阻滯時間、首次鎮痛泵按壓時間明顯長于對照組，術后24 h內有效按壓次數明顯少于對照組，差異均有統計學意義。說明右美托咪定聯合羅哌卡因TAPB對鎮痛效果可產生協同作用，能顯著延長肝部分切除患者鎮痛藥物的作用時間，有效減少阿片類鎮痛藥物的使用劑量，不會增加不良反應的發生風險。此外，觀察組患者術后排氣時間、排便時間均明顯短于對照組，亦說明右美托咪定聯合羅哌卡因應用于TAPB，可有效促進患者胃腸功能恢復[14]。

綜上所述，右美托咪定聯合羅哌卡因用于TAPB，可延長肝部分切除患者感覺阻滯時間，有效減輕術后疼痛程度，有利于患者術后康復，安全性較高。