經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡硬鏡碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果觀察

王敏 張俊杰 周翰宗 郭震 張宇 馬曉飛

鄭州人民醫(yī)院普外科 鄭州 450003

膽道細菌或寄生蟲感染、膽汁滯留等引起膽汁黏蛋白、酸性黏多糖等聚集，是引發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要原因，其中左右肝管匯合以上部位的結(jié)石具有治療困難性大、并發(fā)癥重、復(fù)發(fā)率高等特點，對患者的健康造成嚴重威脅。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則為“取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流和防止復(fù)發(fā)”[1-2]。開腹或腹腔鏡膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝切除術(shù)均是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用手段[3]。近年來，隨著經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(PTCS)技術(shù)的深入研究，PTCS硬鏡碎石術(shù)逐漸應(yīng)用于肝內(nèi)、肝外結(jié)石或膽道狹窄的治療中。本研究通過對127例行手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進行分析，以探討PTCS硬鏡碎石術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014-06—2019-06在我院行手術(shù)治療的127例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)超聲等影像學(xué)確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石存在于二級膽管，符合有關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。(2)年齡18～69歲，初次行肝膽手術(shù)，認知功能正常。排除標準：(1)伴有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能不全。(2)存在膽源性門靜脈高壓癥、膽管嚴重狹窄，以及凝血功能異常的患者。(3)隨訪資料不全者。按照不同術(shù)式分為開腹膽管切開取石術(shù)或膽腸吻合術(shù)組(對照組，62例)和PTCS硬鏡碎石術(shù)組(觀察組，65例)，2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法觀察組行PTCS硬鏡碎石術(shù)：氣管插管全身麻醉，根據(jù)結(jié)石位置在超聲引導(dǎo)選擇劍突下或右側(cè)肋間隙入路行經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)定位，確認穿刺導(dǎo)管進入目標膽管后，充分擴張膽管。依據(jù)膽管擴張程度置入14～18F鞘管，保留超硬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲尾穿過體內(nèi)硬質(zhì)膽道鏡內(nèi)工作通道，放置膽道鏡。開放水壓(保持壓力20～30cmH2O)，探查肝內(nèi)各級膽管，尋找到結(jié)石后實施氣壓彈道碎石，利用水壓沖洗法和網(wǎng)籃取石法取出結(jié)石。若有硬鏡視野死角，適當(dāng)輔助軟質(zhì)膽道鏡清除殘石。反復(fù)沖洗肝內(nèi)外膽管至無殘余結(jié)石。將16F膽管造瘺管經(jīng)鞘管置入并保持引流通暢，縫合并固定引流管。對照組：采取開腹膽管切開取石或膽腸吻合術(shù)。2組患者術(shù)后2周左右經(jīng)造瘺管(或T管)造影，或行超聲、CT、MRCP等檢查，若未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，可適時拔管。

1.3觀察指標(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥(腹腔感染、膽汁漏、腸梗阻、切口感染等)和住院時間。(2)術(shù)后6個月內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3結(jié)石復(fù)發(fā)率術(shù)后隨訪6個月期間，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.54%(1/65)，明顯低于對照組的12.90%(8/62)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.225，P=0.013)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國常見而難治的一種膽道疾病。發(fā)病機制復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、肝膽淤滯、膽管解剖異常、異常膽汁代謝等有關(guān)[3-4]。PTCS微創(chuàng)技術(shù)是借鑒經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)，將經(jīng)皮經(jīng)肝穿膽管引流(PTCD)和PTCS相結(jié)合并加以改良而成。本研究通過對我們行手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進行分析，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥、住院時間，以及術(shù)后6個月內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率等指標，均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與馬信奎等[5]研究的結(jié)果基本一致,充分表明PTCS微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性。其主要原因在于[6-8]：(1)通過膽道鏡能明視膽管內(nèi)結(jié)石、腫瘤等病變，確定膽管擴張或狹窄的范圍與程度，利于結(jié)石清除；還可對可疑病變組織行活檢，為確定手術(shù)方式提供依據(jù)。(2)硬質(zhì)膽道鏡操作靈便、視野更廣、易于控制；工作通道直，便于運用高性能碎石器械高效碎石、取石，結(jié)石清除率高。(3)鞘管可直達目標膽道進行碎石、取石，未與瘺道肝組織直接接觸，降低了肝臟損傷風(fēng)險；鏡身緊貼膽管壁，使膽管相對筆直，便于水壓下順利沖出碎石。(4)手術(shù)未進入腹腔，腹腔臟器未受干擾，患者術(shù)后恢復(fù)快。

在實施PTCS時需注意：(1)PTCS硬鏡碎石術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求較高，需經(jīng)培訓(xùn)并嚴格考核合格后，方能在有經(jīng)驗的高年資醫(yī)生指導(dǎo)下行PTCS硬鏡碎石術(shù)。(2)術(shù)中避免暴力穿刺等，對預(yù)防膽道出血、損傷具有重要意義[9]。(3)取盡結(jié)石后留置引流管通過膽管狹窄處以起到支撐作用；利用引流管膽道造影復(fù)查以確定引流管位置及結(jié)石是否取盡。

綜上所述，PTCS硬鏡碎石術(shù)應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與結(jié)石復(fù)發(fā)率。