腦溝間入路與皮層造瘺顯微手術治療基底節區腦出血臨床對比研究

王猛 張永光 高藝博

河南周口市中醫院神經外科 周口 466000

腦出血是一種具有較高致殘和致死率的神經外科常見疾病[1]。保守治療血腫吸收慢、并發癥多。因此，應及時實施手術清除血腫、降低顱內壓，以有效改善患者預后[2-3]。腦溝間入路與皮層造瘺顯微手術是治療基底節區腦出血的主要微創手術方式，但對兩種術式的療效及安全性，目前臨床尚未達成共識[4]。基于此，我們開展本項小樣本前瞻性研究，以探討腦溝間入路與皮層造瘺顯微手術治療基底節區腦出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，納入2016-01—2020-01于我院行顯微手術治療的92例自發性基底節區腦出血的患者。納入標準：(1)首次發病，并經顱腦CT檢查確診。(2)患者及其家屬均簽署知情同意書，臨床資料完整。排除標準：(1)腦室量出血>50 mL。(2)凝血功能障礙、全身感染性疾病，以及顱外傷導致的出血。(3)呼吸衰竭等危重患者。根據手術方法不同分為皮層造瘺組(47例)與腦溝間入路組(45例)。

1.2方法氣管插管全麻，在頭皮標示血腫位置、外側裂、中央溝，擬暴露骨窗位位于側裂遠端緣上回。在耳廓上方至頂結節附近作直切口，采用乳突擴張器撐開軟組織，暴露顱骨。顳側銑開2.5 cm×3.0 cm骨瓣。20%甘露醇125 mL靜脈滴注，C形剪開硬腦膜。皮層造瘺組：根據CT定位，在血腫最近處行皮層造瘺，進入血腫腔清除血腫。腦溝間入路組：在外側裂遠端上支緣顳橫回、上回之間腦溝，將蛛網膜銳性分離約2.0 cm。如顱內壓較高，予以部分解剖后再經腦溝外側緣上回皮質穿刺血腫腔，取出部分血腫并減壓。對腦溝蛛網膜銳性分離，經腦溝底部皮層靠近血腫腔附近將無血管區皮層切開1.0～1.5 cm，進入血腫腔，調整視野后清除血腫。2組均在顯微鏡下操作，注意保護皮層組織，減少牽拉避免對腦溝血管造成損傷。輕柔吸引，生理鹽水配合沖洗血腫，盡量清除血腫，采用雙極電凝止血。確定無活動性出血后，縫合硬膜。對血腫破入腦室者術后放置引流管。術后嚴密監測血壓，預防并發癥。定期復查顱腦CT，了解血腫吸收情況。

1.3評價指標(1)采用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)[5]評分評估2組患者術前及術后1周時的昏迷程度：總分3～15分，分數越高昏迷程度越輕。(2)術后6個月，采用改良Rankin量表(mRs)評級[6]評價神經功能恢復效果：完全無癥狀為0級。無明顯功能障礙，可完成日常生活及工作為1級。輕度殘疾，無法完成病前所有活動，但無須他人幫助為2級。中度殘疾，日常生活需部分幫助，可獨立行走為3級。中重度殘疾，無法獨立行走，需他人幫助完成日常生活為4級。重度殘疾，二便失禁，臥床，日常生活需完全依賴他人為5級。死亡為6級。(3)并發癥(再出血、肺部感染、腦水腫、腦梗死)。(4)術后2周復查血腫殘留情況(>術前血腫5%為血腫殘留)。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入符合標準的患者92例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2昏迷程度術前2組患者的GCS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后2組患者的GCS評分均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的GCS評分比較分)

2.3神經功能腦溝間入路組mRs評級優于皮層造瘺組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的mRs評級比較[n(%)]

2.4并發癥、血腫殘留2組并發癥發生率及血腫殘留率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者的并發癥、血腫殘留比較[n(%)]

3 討論

隨著對腦顯微解剖學研究的不斷深入，腦溝間入路和皮層造瘺顯微手術通過顯微鏡精準定位病灶，利用腦溝、裂、池等結構將深部病灶暴露，充分釋放腦脊液，較少牽拉正常腦組織，可有效減少對腦組織損傷[7]。本研究結果顯示，術后腦溝間入路組和皮層造瘺組GCS評分均高于術前，但組間差異無統計學意義。術后腦溝間入路組mRs評級優于皮層造瘺組，而且組間并發癥發生率及血腫殘留率差異均無統計學意義。表明對自發性基底節區腦出血患者實施腦溝間入路和皮層造瘺顯微手術均有較好的臨床效果，但腦溝間入路顯微手術更有利于改善患者神經功能恢復。其原因在于：(1)皮層造瘺顯微手術雖然操作簡單，且術中可根據需求適當擴大瘺口，暴露較為充分，無須對重要血管進行過分牽拉，能最大限度減輕對腦皮層的損傷[8]。但需對大腦中動脈血管及分支進行解剖分離，因周圍重要血管暴露空間受限，術中損傷大腦中動脈或及其分支風險較大，易導致大面積腦梗死，影響患者神經功能的順利恢復。因此，要求術者有豐富的操作經驗及較高的技術水平。(2)腦溝間入路顯微手術利用腦溝間的自然通道進行操作，分離解剖腦溝，并經腦溝皮層入路進入基底節區及血腫腔。由于此路徑腦溝血管分布較少，損傷皮層及正常腦組織的風險較小，可有效保護功能區及重要血管，更利于對責任血管的精確操作；經腦溝和裂到達病灶區域，可減少因皮層造瘺對神經纖維及腦細胞的損傷，有效保護腦部功能，有利于神經功能恢復；腦溝間入路不受血腫位置影響，對于任何部位血腫均可進行腦溝分離、清除，血腫清除效果得到進一步增強；切開部位為腦溝底部皮質，該區域為功能空白區，對大腦皮層功能的保護更好。

施術時需注意：術前應嚴格掌握手術適應證，對于出血量30～50 mL，中線移位≤1 cm的基底節區腦出血患者，可行腦溝間入路顯微手術。對于發生在外囊、殼核部位的血腫患者，皮層造瘺顯微手術效果較好。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，故仍需大樣本、長時間隨訪研究，進一步比較腦溝間入路和皮層造瘺顯微手術治療自發性基底節區腦出血患者的效果。