腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉對剖宮產產婦術后母嬰結局與血流動力學的影響

向 科，孫小茹

（廣元市中醫醫院1.麻醉科；2.婦科，四川 廣元 628017）

剖宮產可挽救產婦和圍產兒生命，為臨床常見產科手術，麻醉操作的有效性可直接影響剖宮產手術的完成效果，故而麻醉方式的選擇也是臨床關注的重點。連續硬膜外麻醉為臨床首選麻醉方式，具有止痛效果好、對母嬰安全可靠的優勢，但起效慢、可能阻滯不全，限制了其臨床應用[1]。腰硬聯合阻滯麻醉集合了腰麻和硬膜外麻醉各自的臨床特點，使麻醉效果得到改善，屬于椎管內麻醉，能夠通過多種途徑阻斷手術刺激向機體中樞神經的傳入，具有起效迅速、效果確切、局部麻醉藥用量小等特點[2]。本文旨在研究腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉對剖宮產產婦術后母嬰結局與血流動力學的影響，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣元市中醫醫院2019年5月至2020年2月收治的80例剖宮產產婦，按隨機數字表法分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組產婦孕周37～42 周，平均（39.47±0.72）周；年齡 20～37 歲，平均（28.78±2.46）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）[3]分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級17例。觀察組產婦孕周37～41周，平均（39.23±0.67）周；年齡21～39歲，平均（28.56±2.31）歲；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級15例。兩組產婦一般資料經對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準。納入標準：足月單胎行橫切口剖宮產初產婦；術前3個月內無血制品輸入史者；對麻醉藥物耐受性較好者等。排除標準：存在相關麻醉禁忌證者；術前存在貧血、凝血功能障礙者；合并精神異常、嚴重感染、惡性腫瘤者等。

1.2 方法 兩組產婦均行剖宮產手術，術前常規禁食禁飲，開始手術后吸氧，并建立靜脈通路，監控產婦生命體征。對照組產婦給予連續硬膜外麻醉，于脊柱L2～L3節段完成硬膜穿刺置管后，注入5 mL 2%的鹽酸利多卡因注射液（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020038，規格：5 mL∶0.1 g），觀察注入5 min內產婦是否出現異常，如無異常則再次給予同等劑量鹽酸利多卡因，術中依據產婦的阻滯平面追加鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規格：10 mL∶100 g）5～10 mL。觀察組產婦給予腰硬聯合麻醉，麻醉前進行擴容，靜脈滴注羥乙基淀粉40氯化鈉注射液（上海華源安徽錦輝制藥有限公司，國藥準字H20033969，規格：500 mL∶30 g羥乙基淀粉40與氯化鈉4.5 g）10 mL/kg，術中劑量維持在10 mL / (kg·h)，取側臥位，在脊柱L3～L4節段完成硬膜外穿刺，注入0.75%羅哌卡因2 mL，輸注速度為10～15 s/mL，撥出穿刺針頭后置管；如收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），給予靜脈滴注重酒石酸去甲腎上腺素注射液[ 遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字 H42021301，規格：1 mL∶2 mg]1～2 μg/kg，如心率（HR）＜50次/min，給予靜脈注射予硫酸阿托品注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準字H51022767，規格：1 mL∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標 ①血流動力學，通過生命監護儀觀察并記錄兩組產婦麻醉開始（T1）、胎兒取出后3 min（T2）及手術結束（T3）的HR、總外周血管阻力（TPR）及平均動脈壓（MAP）。②手術相關指標。比較兩組手術時間、輸液量及麻醉藥物用量。③母嬰結局。觀察并記錄兩組產婦胎兒窘迫、心動過緩、牽拉反應、產后出血發生情況。

1.4 統計學方法 分析數據應用SPSS 22.0統計軟件，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學 與T1時比，T2～T3時兩組產婦TPR、MAP均呈先降后升趨勢，T2、T3時觀察組產婦MAP顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦血流動力學比較(±s)

表1 兩組產婦血流動力學比較(±s)

注：與T1時比，*P＜0.05；與T2時比，#P＜0.05。T1：麻醉開始；T2：胎兒取出后 3 min；T3：手術結束。HR：心率；TPR：總外周血管阻力；MAP：平均動脈壓。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數HR(次/分) TPR(dyn·s/cm5) MAP(mm Hg)T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3對照組 40 83.91±7.56 85.37±11.38 83.12±11.28 1 117.86±131.73 937.85±126.69*1 048.38±136.39*#87.97±10.46 79.19±7.04*80.29±7.25*觀察組 40 84.01±7.67 85.52±11.37 83.43±12.31 1 121.04±124.65 924.37±124.45* 1 068.28±135.29#89.36±10.37 83.56±7.05*88.63±8.47#t值 0.059 0.059 0.117 0.111 0.480 0.655 0.597 2.774 4.731 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 手術相關指標 觀察組產婦輸液量、麻醉藥物用量均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦手術相關指標比較[例(%)]

2.3 母嬰結局 觀察組產婦胎兒窘迫、牽拉反應、產后出血發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組產婦母嬰結局比較[例(%)]

3 討論

理想的剖宮產麻醉方式應對剖宮產產婦及胎兒呼吸與循環影響小，起效快、阻滯完善，對子宮血流與收縮無影響。連續硬膜外麻醉為目前一線麻醉方案，但臨床應用中顯示，其存在麻醉不完全、可能對產婦血流動力學產生影響等缺陷[4]。隨著麻醉理念與技術的更新，腰硬聯合麻醉逐漸應用于剖宮產，并取得較好的效果。

本研究中，與T1時比，T2～T3時兩組產婦TPR、MAP均呈先降后升趨勢，T2、T3時觀察組產婦MAP顯著高于對照組，提示相較連續硬膜外麻醉，腰硬聯合麻醉可穩定剖宮產產婦血流動力學，減低手術操作對產婦的刺激作用，增加手術的安全性。分析其原因為，腰硬聯合麻醉一方面集合了腰麻和硬膜外麻醉的優點，阻滯更為全面，維持循環血內垂體-腎上腺皮質系統穩定，進而穩定血流動力學指標，有利于手術順利進行并降低輸液量；另一方面腰硬聯合麻醉具有明顯的肌松效果，能強化對阻滯平面的控制，減少麻醉不當產生牽拉反應等[5-6]。

腰硬聯合麻醉起效快，麻醉作用的時間靈活，手術時間不受限制，阻滯完善，可抑制術中患者機體的應激反應，提高產婦自身的代償活動，降低其手術和麻醉負擔，降低麻醉操作對胎兒循環系統的影響，避免胎兒窘迫，術后還可行硬膜外麻醉鎮痛，改善產婦術后情況，避免麻醉不良導致產后出血等情況。此外，腰硬聯合麻醉效果的提高，可降低腰硬聯合麻醉中麻醉藥物的用量，且腰硬聯合麻醉應用局麻藥物，對機體影響更低，不易導致母嬰因麻醉產生不良反應[7-8]。本研究中，兩組產婦麻醉情況和母嬰預后情況比較顯示，觀察組產婦輸液量、麻醉藥物用量均顯著低于對照組，觀察組胎兒窘迫、牽拉反應、產后出血發生率均顯著低于對照組，提示相較連續硬膜外麻醉，腰硬聯合麻醉可改善手術相關指標，進而可降低麻醉用量，并優化母嬰結局，具有應用優勢。

綜上，相較連續硬膜外麻醉，腰硬聯合麻醉可穩定剖宮產產婦血流動力學，改善手術相關指標，優化母嬰結局，值得臨床推廣應用。