2016年ASE/EACVI指南評估的左室舒張功能對陣發性心房顫動術后復發的預測價值

洪璐 曹明強 周亞峰

(1.蘇州大學附屬第一醫院心臟大血管外科，江蘇 蘇州 215000； 2.蘇州大學附屬第一醫院心血管內科，江蘇 蘇州 215000)

心房顫動(房顫)目前的常規治療中，心律轉復并維持竇性心律的主要方法為射頻導管消融治療，但據統計，術后陣發性房顫患者復發率為30%，持續性房顫有50%的人群復發[1-2]。在術前確定有效的術后復發預測因子以降低術后復發率已成為臨床亟待解決的問題。

左室舒張功能障礙的存在及嚴重程度增加了房顫的風險[3]。左室舒張功能的惡化使左房壓力升高，繼而產生了與房顫相關的左房基質及進行性的左房重構[4]，這也可解釋即使導管消融術中正確地進行肺靜脈隔離，仍出現晚期復發的病例。此領域的先前研究主要集中在單一舒張參數和房顫術后復發的關系，如研究發現，左房大小(內徑及容積)等結構超聲指標對房顫患者導管消融術后晚期復發存在預測價值[5-6]。經總結，2009年歐洲超聲心動圖學會聯合美國超聲心動圖學會(EAE/ASE)指南[7]和2016年美國超聲心動圖學會和歐洲心血管影像學會(ASE/EACVI)指南[8]先后將關鍵的舒張參數納入多步算法中，而相比2009年版的算法，2016年版的算法則將重點放在了四個最可行和最可靠的參數上，簡化的算法也并未影響結果的準確性。

自從2016年版指南發布以來，無研究涉及其與房顫消融術預后價值的比較，現探討新舊指南指導下左室舒張功能對陣發性房顫患者經射頻導管消融術后晚期復發的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續入選2016年1月—2017年12月在蘇州大學附屬第一醫院初次行射頻導管消融術的陣發性房顫患者共211例，收集其臨床資料，平均年齡(61.0±10.0)歲，年齡跨度29～83歲。分為兩組：復發組和未復發組。納入標準：符合陣發性房顫的診斷標準，符合房顫患者行射頻導管消融術指征。排除標準：左室射血分數(LVEF)≤40%、中度以上瓣膜病、先天性心臟病、肥厚型心肌病、永久起搏器、不受控制的肺源性心臟病以及甲狀腺功能障礙。

1.2 舒張功能評價指標

2009年EAE/ASE指南[7]將二尖瓣瓣環e’速度(室間隔e’<8 cm/s，側壁e’<10 cm/s)及左房容積指數≥34 mL/m2三項指標納入標準，同時滿足以上三項指標者定義為左室舒張功能不全。

2016年ASE/EACVI指南[8]更新對左室舒張功能的評價，特指在竇性心律及LVEF正常情況下，將二尖瓣瓣環e’速度(室間隔e’<7 cm/s，側壁e’<10 cm/s)、平均E/e’>14、左房容積指數>34 mL/m2和三尖瓣反流峰值流速>2.8 m/s四項指標納入標準。上述評估舒張功能的四個指標中，兩項以上均未達到臨界值，提示左室舒張功能正常；而兩項以上均超過臨界值，提示左室舒張功能異常；如果恰好兩項未達到臨界值，則結論不可確定。

1.3 術后處理及隨訪

術后1年內每3個月至門診隨訪1次，術后1年后每年隨訪1次，每次隨訪行心電圖和24小時動態心電圖檢查。此外，囑咐患者有癥狀隨時進行心電圖檢查。本文中復發特指晚期復發，即消融術后3個月發生的持續時間≥30 s的快速性房性心律失常。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 經射頻導管消融術后未復發組與復發組患者的臨床特點

至隨訪結束，本研究最終納入211例于本院行射頻導管消融術的陣發性房顫患者，經過平均27個月的隨訪，有55例(26%)復發，156例(74%)維持竇性心律。兩組間比較發現，在女性、血肌酐數值、室間隔e’、側壁e’、E/e’、二尖瓣A峰、E峰減速時間、左房容積指數、右室橫徑數值、2009年版舒張功能指南及2016年版舒張功能指南均有統計學差異，詳見表1和表2。

表1 復發組與未復發組射頻導管消融術前臨床資料比較

表2 復發組與未復發組射頻導管消融術前心臟彩色多普勒超聲指標比較

2.2 陣發性房顫經射頻導管消融術后復發影響因素

2.2.1 Kaplan-Meier法繪制生存曲線

根據2009年版指南指導下左室舒張功能分組，用Log Rank法對兩組間“生存”分布的差異進行檢驗，結論有統計學意義，詳見圖1。根據2016年版指南指導下左室舒張功能分組后的三組進行兩兩比較，并對顯著性水平進行Bonferroni校正，校正后的顯著性水平≈0.016 7，左室舒張功能正常組與左室舒張功能不全組的術后復發差異有統計學意義。左室舒張功能正常組與左室舒張功能無法確定組的術后復發差異無統計學意義。左室舒張功能不全組與左室舒張功能無法確定組的術后復發差異有統計學意義，詳見圖2。

圖1 2009年版指南指導下左室舒張功能消融成功時的生存曲線分析

圖2 2016年版指南指導下左室舒張功能消融成功時的生存曲線分析

2.2.2 Cox比例風險回歸模型預測終點事件

文中表3列出的Cox比例風險模型的單因素分析中，顯示了與陣發性房顫患者經射頻導管消融術后復發有相關性的變量，包括有2009年版左室舒張功能、2016年版左室舒張功能、二尖瓣A峰、E峰減速時間、右室橫徑、血肌酐、E/e’比值、左房容積指數、室間隔e’及側壁e’。為了避免共線性的問題，兩個指南定義的左室舒張功能被放入分別對應的Cox模型中。

表3 預測陣發性房顫患者射頻導管消融術后晚期復發單因素Cox風險回歸分析

采用多因素Cox比例風險模型，在校正了2009年版左室舒張功能、二尖瓣A峰、E峰減速時間、右室橫徑和血肌酐后，未發現獨立危險因素。采用多因素Cox比例風險模型，發現2016年版左室舒張功能不全和E峰減速時間是陣發性房顫患者經射頻導管消融術后復發的獨立危險因素，詳見表4和表5。

3 結論

3.1 左室舒張功能與房顫晚期復發

Hu等[9]在探究左室舒張功能、左房基質及消融結局三者之間關系時發現，左房電壓顯著降低代表著舒張功能障礙的早期征象，通過心臟磁共振成像發現左房低電壓的機制可能為左房心肌的纖維化。該研究同時對射頻導管消融術后復發的患者行腔內電壓圖，在該類患者中左房電壓也顯著降低，低電壓區可能加重心房間傳導延遲從而形成微折返，這成為除肺靜脈觸發灶外另外的房顫發生機制。房顫本身也會導致左房電重構及結構重構，部分患者消融后可逆轉左房重構，但在一些有舒張功能障礙的患者中可能已發展到了不可逆的左房重構狀態，作為房性心律失常的發生底物，即使行肺靜脈隔離術后左房重構也未發生改善，甚至房顫仍會反復發作[10]。目前有研究[11]表明藥物預防心房纖維化可降低房顫患者術后晚期復發率。

表4 預測陣發性房顫患者射頻導管消融術后晚期復發多因素Cox風險回歸分析(2009年版指南)

表5 預測陣發性房顫患者射頻導管消融術后晚期復發多因素Cox風險回歸分析(2016年版指南)

目前越來越多的研究[12-16]證實，左室舒張功能與發生心血管不良結局、心律失常前期底物、高血栓風險及嚴重房顫癥狀相關。相關研究發現，左室舒張功能與房顫術后晚期復發有相關性，但對左室舒張功能的心臟超聲評估指標卻存在一定的爭議。Hirai等[17]將E/e’比值升高來衡量左房壓力的增加，經過1年的隨訪發現，E/e’>13是房顫復發的預測因子。3年后Masuda等[18]在行射頻導管消融術中行心內膜電壓檢查，發現高E/e’比值、高齡、女性、低體重指數及持續性房顫患者在左房內有更多房顫相關的低電壓區域。高E/e’比值與左房內低電壓區的關系預示著E/e’比值與肺靜脈外晚期房性心律失常底物相關，這種聯系也可解釋即使正確地隔離肺靜脈后仍有房顫復發。近年一項隨訪超過1年的研究[10]發現，左室舒張功能障礙是晚期房顫復發的唯一獨立危險因素，文中使用2009年ASE/EAE指南評價舒張功能障礙。而本文使用了2016年ASE/EACVI和2009年ASE/EAE指南評估的左室舒張功能與陣發性房顫患者射頻導管消融術后晚期復發的關系，Kaplan-Meier生存分析顯示，無論哪一版指南評估的左室舒張功能，與左室舒張功能正常患者相比，左室舒張功能不全均增加了陣發性房顫患者術后晚期復發風險。隨后經Cox回歸分析發現，2016年版指南評估的左室舒張功能不全是陣發性房顫患者經射頻導管消融術后復發的獨立危險因素。因此在臨床實踐時，對左室舒張功能不全的陣發性房顫患者行射頻導管消融術時需更加謹慎，需全面評估其手術和藥物治療的利弊得失。

3.2 不同指南指導下左室舒張功能與房顫晚期復發

左室舒張功能的心臟超聲判定標準一直以來都存在著許多爭議，自2009年版舒張功能指南提出一套新的診斷算法后，2016年ASE/EACVI指南再次更新了算法，并強調區分LVEF正常及下降人群的舒張功能的評價標準。自2016年版指南發布以來，不少文章對兩版指南在不同疾病中的應用做出了相應的評價。Balaney等[19]納入158例適合行左心導管術的患者，將其侵入性檢查測定左室充盈壓作為衡量舒張功能的金標準，以此標準衡量兩版指南的預測價值，其結論顯示2016年版指南的預測價值相關性更好。另有一項研究[20]發現，采用2016年ASE/EACVI舒張功能評估指南中推薦的新的診斷算法得出的左室舒張功能不全是初發心肌梗死后主要心血管不良事件的獨立預測因子，且優于2009年ASE/EAE指南中算法的預測價值。這些研究都肯定了2016年版指南中的新算法更具有優越性。

本文首次提出使用兩版指南評估左室舒張功能對陣發性房顫患者術后晚期復發的影響。2016年版指南評判標準更為嚴格，提示了更好的特異性。2016年版指南中有一部分為中間值狀態人群，其術后復發風險與舒張功能正常組相比未增加，但該類人群的特征也不應被忽視。本文發現2016年版指南評估的左室舒張功能不全和E峰減速時間是陣發性房顫患者經射頻導管消融術后復發的獨立危險因素，而2009年版指南評估左室舒張功能無統計學意義。雖然E峰減速時間可增加復發風險的概率，但統計學效力較低，且未納入新算法中，故臨床應用價值有待考量。本研究在陣發性房顫患者術后晚期復發中證實了2016年版指南新算法的有效性，且新算法納入的指標更簡便，更有利于其在臨床上逐漸推廣。本文針對的房顫患者為陣發性房顫，且在心臟超聲檢查時要求為竇性心律，對研究對象的限制要求較多，造成樣本量相對較少，本研究結果仍待大樣本量研究的支持。