吡非尼酮聯合N-乙酰半胱氨酸對特發性肺纖維化療效及不良反應的meta分析

曹洪宇 胡司晨 曲天一 許蕾 劉書盈 楊堅

1濱州醫學院第二臨床醫學院,煙臺264003;2重慶醫科大學公共衛生與管理學院400016;3濱州醫學院煙臺附屬醫院急診內科264100;4山東省臨邑縣人民醫院血液科,德州251500;5濱州醫學院煙臺附屬醫院呼吸與危重癥醫學科264100

特發性肺纖維化 (idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一種以彌漫性肺間質纖維化為特點的慢性肺部疾病,中位生存期約為3年,5年生存率僅為20%～30%,預后差[1]。IPF 患者活檢發現肺泡結構破壞,支氣管和血管周圍分布有大量的膠原纖維,尤以肺泡壁和肺間質的纖維沉積最為明顯[2]。但近年來多項研究發現,某些抗纖維化藥物可保護患者肺功能,延緩疾病進展[3]。

2015年IPF 診治指南將吡非尼酮列為IPF 患者有條件推薦使用的藥物[4]。吡非尼酮可以使FVC下降超過10%的患者比例降低,還可以使6分鐘步行試驗的距離增加,延長無進展生存期。吡非尼酮作為一種吡啶化合物,具有抗炎、抗纖維化和抗氧化的作用,體內實驗發現吡非尼酮可通過抑制致纖維化因子,抑制成纖維細胞的增殖,減少膠原蛋白的合成與積累,進而抑制其在細胞外基質(extracellular matrix,ECM)的沉積[5]。同時吡非尼酮還可以調節炎癥因子的級聯反應,抑制炎癥分子的分泌,促進細胞凋亡,從而發揮抗纖維化的作用。其常見的不良反應有胃腸道反應、皮膚疾病、肝功能損害及神經系統表現。

雖然IPF 診治指南將 N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)列為IPF 患者有條件不推薦使用的藥物[4],但加用NAC 組的肺總量及DLCO 下降幅度較小。NAC 是一種含有巰基的抗氧化劑,發揮著清除自由基和保護肺泡上皮的作用[6-7]。NAC 發揮抗氧化作用的機制共有2 種:NAC本身含有的巰基直接與黏液蛋白中的二硫鍵發生反應,降低痰液黏滯性,增強纖毛擺動,從而清理黏液,并保護生物大分子的活性,清除體內自由基[8-9];巰基被去乙酰化后生成半胱氨酸,半胱氨酸作為谷胱甘肽的前體在體內發揮著抗炎、清除氧自由基、抑制成纖維細胞分裂和過度增殖的作用,延緩IPF 的進展[10-13]。其常見的不良反應有免疫系統、神經系統、耳和迷路、心臟血管、呼吸道及胃腸道等表現。

近2年吡非尼酮聯合NAC 的臨床試驗[14-20]也日漸增多,但目前臨床上對吡非尼酮聯合NAC 治療IPF尚未達成一致意見。Sakamoto等[14-15]的研究認為聯合用藥有利于提高吡非尼酮的療效,提出FVC、第1 秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in the first second,FEV1)等指標均提示聯合用藥優于吡非尼酮單藥治療IPF 的效果,聯合用藥更能延緩IPF 發展的進程,并且不會增加不良反應的發生率。而NAC 在近幾年的指南或專家共識中并未提及作為理想或推薦藥物治療IPF。Behr等[16]的研究也提出聯合用藥可能會加劇IPF患者肺功能的惡化,可能會出現某些嚴重的不良反應。筆者通過meta分析評價吡非尼酮與NAC 聯合用藥對于IPF的療效及不良反應。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索Pub Med、WOS、CNKI、萬方、維普發表的關于吡非尼酮聯合NAC 治療IPF的隨機對照試驗。由2名作者獨立進行檢索,納入符合標準的研究,分歧時通過討論解決。檢索關鍵詞:吡非尼酮、N-乙酰半胱氨酸、NAC、特發性肺纖維化、IPF、隨機對照試驗等。

1.2 文獻選擇

1.2.1 納入標準 (1)隨機對照試驗,試驗組和對照組基線資料差異無統計學意義;(2)受試者均為IPF患者;(3)結局指標包括:FVC、FEV1及藥物不良反應等;(4)相同生命支持條件 (吸氧、止咳、平喘等);(5)不受語種及發表限制。

1.2.2 排除標準 (1)綜述、會議、回顧性分析等評述類文獻;(2)無所需結局指標的文獻;(3)排除同一試驗的重復發表;(4)僅有摘要的文獻;(5)排除動物、細胞實驗。

1.3 文獻質量評價 根據Cochrane偏倚風險評估工具對納入研究的質量進行評價。評價要點包括:是否采用了隨機方法;是否具有分配隱藏;是否采用了盲法;是否有失訪或退出;是否有選擇性報道。由2名研究者獨立進行評分,有分歧時通過討論解決。

1.4 文獻資料提取 由2名研究人員根據納入與排除標準,獨立篩選檢索到的文獻,然后進行比對,有分歧時進行討論,必要時請第3名研究人員協助決定文獻是否納入。提取資料內容包括作者姓名、發表時間、干預措施、對照措施、實驗周期等。

1.5 統計學分析 使用Rev Man 5.3軟件進行統計學分析。計數資料采用比值比 (odds ratio,OR)及其95%可信區間 (confidence interval,CI)表示;計量資料采用加權均數差或標準化均數差(standardized mean difference,SMD) 及其95%CI表示。P≤0.05為差異有統計學意義。分析結果用森林圖形式呈現。

首先對納入的研究進行異質性檢驗,I2≤50%提示異質性小,采用固定效應模型進行分析;若I2＞50%提示異質性較大,分析異質性原因,若未發現明顯臨床或方法學異質性,則采用隨機效應模型進行分析。對于有臨床異質性的研究,可根據其臨床分類進行亞組分析。發表偏倚采用漏斗圖評估,如圖形對稱,則提示發表偏倚較小。敏感性分析采用隨機效應模型和固定效應模型交替進行,若2次結果之間無明顯差異,提示研究結果可靠性高。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 在數據庫中檢出共432篇文獻,通過閱讀文章標題、摘要和全文進行篩選,最終納入8篇文獻[14-21]。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的一般特征和質量評價 本研究提取了納入文獻的基本資料,包括作者、發表年份、研究時間、干預措施、病例數等組間基線特征,各研究試驗組與對照組基線相似性較好。用Rev Man 5.3發表偏倚評價工具對納入文獻的質量進行評價,其中包括是否雙盲、是否存在分配隱藏、結果數據是否完整、是否有選擇性報道等7個評價指標,每個指標有低度偏倚風險、偏倚風險不確定和高度偏倚風險3個等級。納入文獻一般特征見表1,納入文獻的方法學質量評價見圖2。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程

2.3 療效分析

2.3.1 FVC 變化值分析 共納入8篇文獻[14-21],488例患者。根據對照組的不同進行亞組分析,異質性I2=91%,異質性大,采用隨機效應模型。經過亞組分析后發現異質性與對照組處理無關,依次排除每一項研究發現異質性并無明顯變化。納入的8項研究中只有一項研究提示試驗組FVC 降低大于對照組,meta結果顯示試驗組比對照組患者FVC 下降幅度小或增加幅度大 (SMD=0.94,95%CI:0.74～1.13,P＜0.001)。見圖3。

圖2 納入文獻的方法學質量評價

2.3.2 FEV1變化值分析 共納入5 篇文獻[16-19,21],361例患者。異質性I2=94%,采用隨機效應模型,meta結果顯示試驗組比對照組患者FEV1下降幅度小或增加幅度大 (SMD=1.06,95%CI:0.83～1.29,P＜0.001)。見圖4。

2.4 不良反應分析 共納入3篇文獻[15-16,18],異質性I2=70%,P=0.04,采用隨機效應模型。meta結果顯示試驗組與對照組不良反應發生率差異無統計學意義 (OR=0.97,95%CI:0.54～1.74,P=0.91)。見圖5。

2.5 敏感性分析 敏感性分析主要采用合并統計量效應模型進行分析,均未發生統計學意義的改變。依次排除每一項研究,發現結果并無明顯差異。

圖3 FVC變化值分析森林圖

圖4 FEV 1 變化值分析森林圖

圖5 不良反應發生率分析森林圖

2.6 發表偏倚分析 由于納入文獻數量過少,可能存在發表偏倚,與試驗方法學質量低下、試驗過程中有患者退出研究、研究之間的干預措施不全相同有關。

3 討論

IPF的發病過程中成纖維細胞的增殖和ECM的分泌發揮著至關重要的作用,膠原的異常沉積是纖維化的重要特征[22]。

2016年Behr等[16]研究FVC在24周內下降的幅度發現,使用NAC治療的患者肺功能下降的幅度大于使用安慰劑治療的患者,并且當患者的FVC%pred小于50%或DLCO%pred小于35%時肺功能的下降幅度最為明顯。同時提出聯合用藥與吡非尼酮單藥治療IPF 的安全性相似,光敏性的嚴重性不同可能與納入研究的患者IPF 生存期不同相關,并且有可能是偶然發生的。但Behr等[16]在提出質疑的同時,結合其試驗包含人數少與持續時間短等原因,限制了從其數據結果中得出反對的結論。同樣本次meta結果與其他7項研究結果一致,均提示試驗組FVC 和FEV1指標均優于對照組,并未發現試驗組患者肺功能下降幅度大于對照組的情況。IPF 患者臨床樣本中轉化生長因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)存在高表達[23],TGF-β過度激活是成纖維細胞在肺間質中聚集活化的重要原因,也是IPF 病情進展的重要分子機制[24-26]。成纖維細胞可促進TGF-β的分泌,而TGF-β可誘導多種炎性分子的表達。吡非尼酮主要通過抑制TGF-β,發揮抗炎、抗纖維化功能,間接提高患者肺功能[27]。NAC 是還原性谷胱甘肽的前體,IPF患者肺泡上皮細胞內谷胱甘肽含量較正常人明顯下降[28],而谷胱甘肽可以降低肺間質纖維化患者的TGF-β表達,抑制TGF-β誘導的動脈內皮細胞生長,使膠原蛋白的合成受到抑制,導致氣道重塑,從而抑制肺纖維化[9]。所以,兩藥聯合使用可以同時發揮對TGF-β的抑制作用,降低機體的炎性反應,減輕肺部損傷,保護肺組織,達到比單藥治療IPF更好的效果。

IPF發病過程中肺泡上皮細胞受到損傷后,活化肺泡巨噬細胞,引起多種炎癥因子釋放,促進成纖維細胞的活化增殖,大量ECM 成分 (如膠原蛋白Ⅲ、膠原蛋白Ⅳ和透明質酸等)過度沉積于肺間質。ECM 成分的過度沉積打破了原來正常有序的生理結構與功能,從而形成了肺間質纖維化[29]。臨床上檢測血清膠原蛋白Ⅲ、膠原蛋白Ⅳ、透明質酸,其與炎癥指標密切相關,并可從微觀水平反映結締組織的代謝情況,作為測定IPF 患者肺纖維化程度的指標。本次meta 結果與趙承杰和徐佳[19]、郭華君和王景[20]和毛振興[18]的研究在微觀指標上達成一致,提示試驗組患者纖維化程度降低高于對照組,說明聯合用藥更能降低機體的炎癥反應,減少ECM 的沉積,減緩肺纖維化速度。

在不良反應發生率的分析中發現試驗組和對照組差異無統計學意義,提示聯合治療不會增加患者不良反應發生的風險,而最常見的不良反應為皮疹、頭暈及胃腸道不適,與吡非尼酮單藥治療大致相同。雖然2 組不良反應發生率無明顯差異,但Behr等[16]的研究表明,半胱氨酸可以增加光敏性的發生率,但由于相關研究較少,尚無試驗證明NAC可增加光敏反應發生率。為減輕不良反應的刺激,患者可將用藥時間調至飯中或飯后,避免同時服用肝藥酶誘導劑或抑制劑,吸煙患者應盡量戒煙[30]。

本研究經過全面檢索共納入8 篇隨機對照研究,504例患者,各研究組間基線相似性良好。但本研究局限性在于納入文獻數量過少,可能存在發表偏倚,分析原因可能與實驗方法學質量低下、試驗過程中有患者退出研究、研究之間的干預措施不全相同有關;并且用肺功能相關指標替代患者生存率、死亡率,雖節約了研究成本,縮短了試驗周期,但缺失了對生存率與死亡率的分析,無法對吡非尼酮聯合NAC治療的長期效果進行評判。

綜上所述,吡非尼酮聯合NAC 治療IPF優于單藥治療,且未增加不良反應的發生風險,但目前尚無前瞻性試驗證實此結論,聯合治療的療效還有待觀察。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突