分層培養模式在風濕免疫科住院醫師規范化培訓中的探索與實踐

劉 云 陳慧勇 紀宗斐 楊露偉 戴曉敏 姜林娣，2△

（1復旦大學附屬中山醫院風濕免疫科，2內科教研室 上海 200032）

住院醫師規范化培訓由德國柏林大學Langenbeck于19世紀提出，并經過美國和加拿大等國推廣和完善，已成為被世界各國醫學界所認可的一種醫學生畢業后教育模式［1］。我國自2014年開始全面實施住院醫師規范化培訓，它是我國醫學生高等院校畢業后在經過認定的培訓基地接受訓練以提高臨床實踐能力為主的系統性、規范化培訓，是醫學生畢業后接受繼續醫學教育的重要形式，也是國內培養合格基地醫師的必經之路［2］。住院醫師規范化培訓在我國取得顯著成效的同時，也存在一些問題［2-3］。

風濕免疫病因其專業性強、臨床表現復雜多樣、診斷標準繁瑣且更新快，導致內科基地住院醫師難以理解與掌握，部分學員學習興趣不高，成為住院醫師規范化培訓中的一大難點；同時，由于這類疾病涉及多個系統，屬于跨學科教學，使得基地住院醫師在風濕免疫科的培訓顯得尤為重要［4］。傳統的教學模式不論培訓學員的教育背景、臨床基礎和培養目標，統一安排1～2個月的風濕免疫科輪轉計劃，進行“一刀切”式的培養［5］。如何幫助內科基地住院醫師更好地理解與掌握風濕免疫病的知識、激發學員的學習興趣、提高學習主動性，成為風濕免疫科教學工作的當務之急。

復旦大學附屬中山醫院風濕免疫科在住院醫師規范化培訓過程中及時認清當前形勢，不斷進行摸索與創新，為解決當前困境，進行了以崗位勝任力為目標的分層教學模式的探索，填補了該種教學模式在國內的空白，并取得了較好的效果。

資料和方法

分層教學的概念分層教學即根據不同培養對象對知識的掌握情況，將培養對象和教學內容分為若干層次，使教學內容、教學目標、教學方法更符合培養對象的知識水平和接受能力。分層教學已廣泛用于學校的課堂教學，是一種以學生為主體、教師為主導的教學模式［6］。

分層教學的實施計劃分層教學的課程設計應體現螺旋上升、漸進式提升的過程，并及時調整、不斷完善，從而達到以提高崗位勝任力為目標的規范化培訓目標。根據國家住院醫師規范化培訓教學大綱，結合復旦大學附屬中山醫院的實際情況，我科為規培醫師設置了2個階段的培訓計劃，即初級階段（輪轉的第1個月）和高級階段（輪轉的第2個月），并制定了相應的培訓目標和考核要求。不同階段對帶教老師和規培醫師均有不同的培訓目標和要求。針對不同階段的規培學員將培訓課程進行分層設計，包括基本知識、基本技能、教學能力、科研能力等多個模塊，采用多樣化的培訓手段，以期達到同質化的培訓效果，使住院醫師的綜合素質得到提高［7］。

初級階段的教學內容

目標和要求 初級階段住院醫師主要為加強基礎知識、基本理論、基本技能的學習。根據《上海市住院醫師規范化培訓細則》風濕免疫科部分的要求，通過第一階段的學習，需要掌握系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕關節炎、痛風、強直性脊柱炎和骨關節炎6種常見病的基本理論知識，包括診療指南的學習。掌握常見抗風濕藥物的作用機制、使用方法、適應證、禁忌證和不良反應等。掌握關鍵的檢查方法，如蝶形紅斑、臘腸指、Gottron征等對診斷有特殊意義的體征以及風濕病相關自身抗體的臨床意義。在帶教老師指導下完成風濕性疾病病史采集和體格檢查，抓住重要的陽性及陰性癥狀和體征，書寫合格的病史。在帶教老師指導下進行常見病的診療實踐。

教學方法 由教學秘書對住院醫師進行入科前的培訓，內容包括科室規章制度、值班醫師職責、需掌握的風濕疾病和臨床技能，教學查房及病例討論規范，使住院醫師了解風濕專業的特殊性，迅速適應臨床工作和學習。關于6個常見病種基本知識的學習，我科帶教老師分別針對各個疾病的核心癥狀、體征和鑒別要點制作了相關微課課件并錄制了視頻供住院醫師隨時、反復觀看。此外由教學秘書采用微信群每周進行相關診療指南的推送，住院醫師自學后進行打卡簽到，促進了自學能力的提高。更改傳統的交班模式，并且提高交班內涵（如患者此次入院的目的、當前的矛盾、有無風險、值班需關注什么、發生相關事件后如何處理等），一方面可以督促住院醫師關注床位患者，另一方面也是對其臨床思維能力的鍛煉。要求住院醫師早查房及夜查房，早查房即交班后及時查看自己的患者，增加與患者的溝通，在查房前主動和上級醫師溝通；夜查房即值班時巡視患者，及時發現及處理潛在的風險。每周組織一次教學大查房或疑難病例查房，在教學查房中，住院醫師脫稿進行病例匯報，培養住院醫師總結歸納病例、提煉重點和表達能力；同時通過查房教師對病例的細致分析、治療方案的制定過程，加強住院醫師基本知識的掌握和臨床思維能力的培養。

高級階段的教學內容

目標和要求 高級階段內科基地住院醫師主要是臨床勝任能力、帶教能力及科研能力的培養。住院醫師能夠獨立采集病史和體格檢查，書寫高質量病史。臨床技能方面需要掌握關節腔穿刺、典型X線和CT的關節影像學的判讀。除掌握6種常見病外，要進行提高訓練，如多發性肌炎、系統性血管炎、系統性硬化等“提高病例”的學習，擴展知識面。住院醫師能夠將所學理論知識運用于臨床實踐，能獨立處理風濕科常見病，并在老師指導下進行疑難重癥病例的處理并提出相應的解決方案，從而提高臨床思維能力、反應能力，培養綜合能力和崗位勝任力。帶教能力方面，主要培養住院醫師帶教低年資住院醫師、實習醫師的能力。科研能力方面，住院醫師要主動學習風濕病的前沿知識，如國內外最新的診療指南、進展等。在整個培訓過程中要培養住院醫師與上級醫師、其他住院醫師以及患者溝通的能力，能夠處理一些醫患矛盾，提高他們的職業素養。

教學方法 不同于初級階段的教學方法，該階段主要是以住院醫師為主導、帶教老師參與的過程。每周組織2次以住院醫師為主導的小講課，在主任查房前進行，內容可以是患者的主要主訴的診斷思路與鑒別診斷點、實驗室檢查的解讀或疾病新進展等。住院醫師需要進行相關書籍、指南、文獻的查閱，制作PPT，提出自己的見解、觀點等，充分調動其主觀能動性，培養其制作課件、講授知識的能力，而且提高了分析問題和解決問題的能力。每周有關節炎和血管炎的多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）學習，由住院醫師采集病史，制作PPT，并進行病史匯報，全程參與學習，提高其對疑難危重疾病的診療能力。帶教能力方面，該階段的住院醫師能夠指導低年資住院醫師、實習醫師進行病史采集、體格檢查，修改病史，并組織理論知識的學習和案例的討論。科研能力方面，每周組織文獻學習，由風濕科醫師主講，讓住院醫師及時了解最新前沿知識。此外，鼓勵住院醫師對罕見病例進行總結，以個案報道的形式發表文章，不僅可以培養學員的科研能力，也能提高其臨床思維和學習興趣。

考慮到風濕病病種多，在有限輪轉時間內并不是所有的病種都能遇到，所以除了常規病房管床外，我們也安排了隨專家出診的形式，拓展住院醫師的知識面。

考核方式為檢驗培訓效果，及時發現問題并調整教學方案，采用多元化、客觀化的考核體系全面評價內科基地住院醫師的綜合能力，將考核貫穿于平時的教學過程中，以考促學，激發學員學習的主動性和積極性，重視形成性評價，綜合評估學員的能力［8-9］。

考核過程包括入科考核、過程考核和出科考核。根據教學大綱建立考試題庫，包括基礎理論知識（以選擇題的形式進行考核，該題庫涵蓋了各種風濕病的基礎知識）、病例分析（給出典型案例，寫出診斷、鑒別診斷、需完善的實驗室檢查、治療原則和具體用藥）和臨床技能考核（如體格檢查、四大穿刺、關節腔穿刺、血氣分析等）。入科時進行基礎理論知識的考核，通過入科考核可以摸清學員對風濕病的了解情況，同時亦可以讓學員對自己知識的欠缺有提前認知，后續有針對性地進行相關知識的學習。過程考核形式多種多樣，包括將基于勝任力的多元化評價體系如Mini-CEX、SOAP（subjectiveobjective-assessment-plan）用于教學查房考核，DOPS（direct observation of procedural skills）用于臨床實踐考核；此外，對自主學習過程也進行了考核，每周固定時間在微信學習群進行相關知識的推送，學員學習后打卡簽到，作為最終成績的一部分。出科考核包括理論知識考核、病例書寫考核和病例分析考核。

不同培訓階段有不同的考核標準，初級階段考核包括：理論知識、SOAP、病史采集與書寫、基本技能主要為內科四大穿刺術；高級階段的考核包括：理論知識、病例分析、Mini-CEX、關節腔穿刺術。初級階段和高級階段的總成績均為100分，各階段考核項目分別占總成績的25%，評分由教學主任、教學秘書和帶教老師共同完成，最后以平均分作為最終的成績。除了對學員進行考核外，我們還定期開展座談會，了解學員對帶教老師教學積極性和教學能力的評價與反饋，有針對性地對帶教老師進行相關培訓，進一步強調帶教工作的重要性、增強教學意識、提高教學能力和教學質量［10］。通過師生互評，多元化評價手段，形成客觀全面的評價體系，保證培訓質量。

風濕免疫科分層培養模式實踐

培訓對象 結合我院的具體情況，經過征求意見后風濕免疫科教學團隊自2019年8月起對風濕免疫科輪轉的68位住院醫師實施分層培養，包括四證合一型碩士研究生、科研型碩士和博士、外院委培生，其中初級階段41人，完成初級階段培訓后有27人進入高級階段培訓。

培訓目標 幫助住院醫師更好地掌握風濕病的基礎理論知識和臨床技能，激發學員的學習熱情和學習主動性，提升住院醫師的理論知識、臨床崗位勝任力、帶教能力，提高住院醫師綜合素質。

統計學處理采用SPSS20.0軟件包對數據進行統計學分析，比較2組住院醫師的入科和出科理論考成績，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

分層教學的成果2019年8月—2020年1月，共有68名內科基地住院醫師在我院風濕免疫科進行了分層模式培養。對住院醫師入科考理論成績和出科考理論成績進行了對比分析，發現不論初級階段還是高級階段，出科考成績均較入科考成績明顯提高（P<0.001）；對不同培訓階段對比分析發現，不論是入科考試還是出科考試，高級階段均較初級階段成績高（P<0.001，表1）。對每位規培學員在出科前進行教學的滿意度以及學習效果的調查，發現學員對分層培養的必要性、培訓內容以及過程考核方式、學習興趣和主動性以及醫患溝通能力提升方面的滿意度達到100%，臨床思維、技能操作、帶教能力和科研能力的滿意度也都在90%以上（表2），反映了規培醫師對分層教學模式的高度認可。

討 論

目前國內大多數住培基地采用的都是平面的培訓模式，不同級別的住院醫師均有著相同的培養目標、培訓計劃和考核體系，該模式的最大弊端是不能對能力不同的住院醫師起到因材施教、達到逐年提高的目標。“分層培養”模式已在病理科［11］、放射科［12］等科室進行了嘗試，并取得了不錯的效果。但在風濕科，該種教學模式的嘗試尚屬空白。

表1 不同培訓階段住培醫師入科和出科考成績比較Tab 1 Comparison of entrance and final exam scores of residents in different training stages （±s）

表1 不同培訓階段住培醫師入科和出科考成績比較Tab 1 Comparison of entrance and final exam scores of residents in different training stages （±s）

aPrimary stage vs.Senior stage.

GroupThe entranceThe finaltP examexam Primary stage（n=41）62.3±9.280.5±5.710.256<0.001 Senior stage（n=27）83.5±4.890.7±4.04.356<0.001 T otal（n=68）77.7±10.487.2±7.43.349<0.001 ta9.6823.950--P a<0.001<0.001--

表2 住培醫師教學滿意度和學習效果滿意率調查Tab 2 A survey on the satisfaction rate of teaching and learning of the resident doctors （%）

我科一直重視住院醫師規范化培訓，不斷進行總結思考，并注意到“分層培養”的必要性，對于輪轉第2個月的住院醫師而言，若采用和第1個月一樣的培訓目標和培訓課程，不僅不能使其能力進一步提高，而且易使其喪失學習興趣和動力。因此，我科于2019年8月開始了分層教學的初步嘗試與探索，并取得了初步成效。問卷調查顯示該種模式的教學方式得到了學員的充分認可（除科研能力外，所有滿意度均在95%以上），而科研能力滿意度低主要體現在四證合一學員，可能與還沒有接受過研究生的系統科研訓練有關，對此類學員的培訓可能需要制定個性化培訓方案，補其短板，提高培訓效果和滿意度。我科的分層培養模式主要針對在我科輪轉2個月的學員設計，對不同輪轉安排的其他科室或醫院，是否適合此種模式，尚需進一步探索。我科雖然完成了半年的初步嘗試，但是對于如何設定科學的考核體系、評價指標尚需不斷調整和完善。

綜上所述，將分層培養模式引入到風濕免疫科住院醫師培訓是一種極為有意義的嘗試，取得了較為滿意的結果。一方面可以將培訓過程進行分層，明確每個階段的學習及教學目標，有針對性地進行培養，從而使住院醫師的臨床理論和實踐能力均得到循序漸進式的提高；另一方面，在培訓過程中對住院醫師實施過程考核，可以及時檢驗學習及教學效果，對學員學習及教師帶教工作進行查漏補缺，不僅能激發學員的學習興趣和動力，而且增強了帶教老師的帶教意識，提高了培訓效果。

作者貢獻聲明劉云 教學安排、實施，查閱文獻資料，撰寫論文。姜林娣 提出分層教學理念，指導方案實施，指導、修改論文。陳慧勇，紀宗斐規劃教學方案，協調方案實施、考核等。楊露偉，戴曉敏 規培醫師教學安排、課程設計。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。