分層培養(yǎng)模式在風濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的探索與實踐

劉 云 陳慧勇 紀宗斐 楊露偉 戴曉敏 姜林娣，2△

（1復旦大學附屬中山醫(yī)院風濕免疫科，2內科教研室 上海 200032）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓由德國柏林大學Langenbeck于19世紀提出，并經(jīng)過美國和加拿大等國推廣和完善，已成為被世界各國醫(yī)學界所認可的一種醫(yī)學生畢業(yè)后教育模式［1］。我國自2014年開始全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，它是我國醫(yī)學生高等院校畢業(yè)后在經(jīng)過認定的培訓基地接受訓練以提高臨床實踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，是醫(yī)學生畢業(yè)后接受繼續(xù)醫(yī)學教育的重要形式，也是國內培養(yǎng)合格基地醫(yī)師的必經(jīng)之路［2］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國取得顯著成效的同時，也存在一些問題［2-3］。

風濕免疫病因其專業(yè)性強、臨床表現(xiàn)復雜多樣、診斷標準繁瑣且更新快，導致內科基地住院醫(yī)師難以理解與掌握，部分學員學習興趣不高，成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的一大難點；同時，由于這類疾病涉及多個系統(tǒng)，屬于跨學科教學，使得基地住院醫(yī)師在風濕免疫科的培訓顯得尤為重要［4］。傳統(tǒng)的教學模式不論培訓學員的教育背景、臨床基礎和培養(yǎng)目標，統(tǒng)一安排1～2個月的風濕免疫科輪轉計劃，進行“一刀切”式的培養(yǎng)［5］。如何幫助內科基地住院醫(yī)師更好地理解與掌握風濕免疫病的知識、激發(fā)學員的學習興趣、提高學習主動性，成為風濕免疫科教學工作的當務之急。

復旦大學附屬中山醫(yī)院風濕免疫科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中及時認清當前形勢，不斷進行摸索與創(chuàng)新，為解決當前困境，進行了以崗位勝任力為目標的分層教學模式的探索，填補了該種教學模式在國內的空白，并取得了較好的效果。

資料和方法

分層教學的概念分層教學即根據(jù)不同培養(yǎng)對象對知識的掌握情況，將培養(yǎng)對象和教學內容分為若干層次，使教學內容、教學目標、教學方法更符合培養(yǎng)對象的知識水平和接受能力。分層教學已廣泛用于學校的課堂教學，是一種以學生為主體、教師為主導的教學模式［6］。

分層教學的實施計劃分層教學的課程設計應體現(xiàn)螺旋上升、漸進式提升的過程，并及時調整、不斷完善，從而達到以提高崗位勝任力為目標的規(guī)范化培訓目標。根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學大綱，結合復旦大學附屬中山醫(yī)院的實際情況，我科為規(guī)培醫(yī)師設置了2個階段的培訓計劃，即初級階段（輪轉的第1個月）和高級階段（輪轉的第2個月），并制定了相應的培訓目標和考核要求。不同階段對帶教老師和規(guī)培醫(yī)師均有不同的培訓目標和要求。針對不同階段的規(guī)培學員將培訓課程進行分層設計，包括基本知識、基本技能、教學能力、科研能力等多個模塊，采用多樣化的培訓手段，以期達到同質化的培訓效果，使住院醫(yī)師的綜合素質得到提高［7］。

初級階段的教學內容

目標和要求 初級階段住院醫(yī)師主要為加強基礎知識、基本理論、基本技能的學習。根據(jù)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》風濕免疫科部分的要求，通過第一階段的學習，需要掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕關節(jié)炎、痛風、強直性脊柱炎和骨關節(jié)炎6種常見病的基本理論知識，包括診療指南的學習。掌握常見抗風濕藥物的作用機制、使用方法、適應證、禁忌證和不良反應等。掌握關鍵的檢查方法，如蝶形紅斑、臘腸指、Gottron征等對診斷有特殊意義的體征以及風濕病相關自身抗體的臨床意義。在帶教老師指導下完成風濕性疾病病史采集和體格檢查，抓住重要的陽性及陰性癥狀和體征，書寫合格的病史。在帶教老師指導下進行常見病的診療實踐。

教學方法 由教學秘書對住院醫(yī)師進行入科前的培訓，內容包括科室規(guī)章制度、值班醫(yī)師職責、需掌握的風濕疾病和臨床技能，教學查房及病例討論規(guī)范，使住院醫(yī)師了解風濕專業(yè)的特殊性，迅速適應臨床工作和學習。關于6個常見病種基本知識的學習，我科帶教老師分別針對各個疾病的核心癥狀、體征和鑒別要點制作了相關微課課件并錄制了視頻供住院醫(yī)師隨時、反復觀看。此外由教學秘書采用微信群每周進行相關診療指南的推送，住院醫(yī)師自學后進行打卡簽到，促進了自學能力的提高。更改傳統(tǒng)的交班模式，并且提高交班內涵（如患者此次入院的目的、當前的矛盾、有無風險、值班需關注什么、發(fā)生相關事件后如何處理等），一方面可以督促住院醫(yī)師關注床位患者，另一方面也是對其臨床思維能力的鍛煉。要求住院醫(yī)師早查房及夜查房，早查房即交班后及時查看自己的患者，增加與患者的溝通，在查房前主動和上級醫(yī)師溝通；夜查房即值班時巡視患者，及時發(fā)現(xiàn)及處理潛在的風險。每周組織一次教學大查房或疑難病例查房，在教學查房中，住院醫(yī)師脫稿進行病例匯報，培養(yǎng)住院醫(yī)師總結歸納病例、提煉重點和表達能力；同時通過查房教師對病例的細致分析、治療方案的制定過程，加強住院醫(yī)師基本知識的掌握和臨床思維能力的培養(yǎng)。

高級階段的教學內容

目標和要求 高級階段內科基地住院醫(yī)師主要是臨床勝任能力、帶教能力及科研能力的培養(yǎng)。住院醫(yī)師能夠獨立采集病史和體格檢查，書寫高質量病史。臨床技能方面需要掌握關節(jié)腔穿刺、典型X線和CT的關節(jié)影像學的判讀。除掌握6種常見病外，要進行提高訓練，如多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性硬化等“提高病例”的學習，擴展知識面。住院醫(yī)師能夠將所學理論知識運用于臨床實踐，能獨立處理風濕科常見病，并在老師指導下進行疑難重癥病例的處理并提出相應的解決方案，從而提高臨床思維能力、反應能力，培養(yǎng)綜合能力和崗位勝任力。帶教能力方面，主要培養(yǎng)住院醫(yī)師帶教低年資住院醫(yī)師、實習醫(yī)師的能力。科研能力方面，住院醫(yī)師要主動學習風濕病的前沿知識，如國內外最新的診療指南、進展等。在整個培訓過程中要培養(yǎng)住院醫(yī)師與上級醫(yī)師、其他住院醫(yī)師以及患者溝通的能力，能夠處理一些醫(yī)患矛盾，提高他們的職業(yè)素養(yǎng)。

教學方法 不同于初級階段的教學方法，該階段主要是以住院醫(yī)師為主導、帶教老師參與的過程。每周組織2次以住院醫(yī)師為主導的小講課，在主任查房前進行，內容可以是患者的主要主訴的診斷思路與鑒別診斷點、實驗室檢查的解讀或疾病新進展等。住院醫(yī)師需要進行相關書籍、指南、文獻的查閱，制作PPT，提出自己的見解、觀點等，充分調動其主觀能動性，培養(yǎng)其制作課件、講授知識的能力，而且提高了分析問題和解決問題的能力。每周有關節(jié)炎和血管炎的多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）學習，由住院醫(yī)師采集病史，制作PPT，并進行病史匯報，全程參與學習，提高其對疑難危重疾病的診療能力。帶教能力方面，該階段的住院醫(yī)師能夠指導低年資住院醫(yī)師、實習醫(yī)師進行病史采集、體格檢查，修改病史，并組織理論知識的學習和案例的討論。科研能力方面，每周組織文獻學習，由風濕科醫(yī)師主講，讓住院醫(yī)師及時了解最新前沿知識。此外，鼓勵住院醫(yī)師對罕見病例進行總結，以個案報道的形式發(fā)表文章，不僅可以培養(yǎng)學員的科研能力，也能提高其臨床思維和學習興趣。

考慮到風濕病病種多，在有限輪轉時間內并不是所有的病種都能遇到，所以除了常規(guī)病房管床外，我們也安排了隨專家出診的形式，拓展住院醫(yī)師的知識面。

考核方式為檢驗培訓效果，及時發(fā)現(xiàn)問題并調整教學方案，采用多元化、客觀化的考核體系全面評價內科基地住院醫(yī)師的綜合能力，將考核貫穿于平時的教學過程中，以考促學，激發(fā)學員學習的主動性和積極性，重視形成性評價，綜合評估學員的能力［8-9］。

考核過程包括入科考核、過程考核和出科考核。根據(jù)教學大綱建立考試題庫，包括基礎理論知識（以選擇題的形式進行考核，該題庫涵蓋了各種風濕病的基礎知識）、病例分析（給出典型案例，寫出診斷、鑒別診斷、需完善的實驗室檢查、治療原則和具體用藥）和臨床技能考核（如體格檢查、四大穿刺、關節(jié)腔穿刺、血氣分析等）。入科時進行基礎理論知識的考核，通過入科考核可以摸清學員對風濕病的了解情況，同時亦可以讓學員對自己知識的欠缺有提前認知，后續(xù)有針對性地進行相關知識的學習。過程考核形式多種多樣，包括將基于勝任力的多元化評價體系如Mini-CEX、SOAP（subjectiveobjective-assessment-plan）用于教學查房考核，DOPS（direct observation of procedural skills）用于臨床實踐考核；此外，對自主學習過程也進行了考核，每周固定時間在微信學習群進行相關知識的推送，學員學習后打卡簽到，作為最終成績的一部分。出科考核包括理論知識考核、病例書寫考核和病例分析考核。

不同培訓階段有不同的考核標準，初級階段考核包括：理論知識、SOAP、病史采集與書寫、基本技能主要為內科四大穿刺術；高級階段的考核包括：理論知識、病例分析、Mini-CEX、關節(jié)腔穿刺術。初級階段和高級階段的總成績均為100分，各階段考核項目分別占總成績的25%，評分由教學主任、教學秘書和帶教老師共同完成，最后以平均分作為最終的成績。除了對學員進行考核外，我們還定期開展座談會，了解學員對帶教老師教學積極性和教學能力的評價與反饋，有針對性地對帶教老師進行相關培訓，進一步強調帶教工作的重要性、增強教學意識、提高教學能力和教學質量［10］。通過師生互評，多元化評價手段，形成客觀全面的評價體系，保證培訓質量。

風濕免疫科分層培養(yǎng)模式實踐

培訓對象 結合我院的具體情況，經(jīng)過征求意見后風濕免疫科教學團隊自2019年8月起對風濕免疫科輪轉的68位住院醫(yī)師實施分層培養(yǎng)，包括四證合一型碩士研究生、科研型碩士和博士、外院委培生，其中初級階段41人，完成初級階段培訓后有27人進入高級階段培訓。

培訓目標 幫助住院醫(yī)師更好地掌握風濕病的基礎理論知識和臨床技能，激發(fā)學員的學習熱情和學習主動性，提升住院醫(yī)師的理論知識、臨床崗位勝任力、帶教能力，提高住院醫(yī)師綜合素質。

統(tǒng)計學處理采用SPSS20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，比較2組住院醫(yī)師的入科和出科理論考成績，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

分層教學的成果2019年8月—2020年1月，共有68名內科基地住院醫(yī)師在我院風濕免疫科進行了分層模式培養(yǎng)。對住院醫(yī)師入科考理論成績和出科考理論成績進行了對比分析，發(fā)現(xiàn)不論初級階段還是高級階段，出科考成績均較入科考成績明顯提高（P<0.001）；對不同培訓階段對比分析發(fā)現(xiàn)，不論是入科考試還是出科考試，高級階段均較初級階段成績高（P<0.001，表1）。對每位規(guī)培學員在出科前進行教學的滿意度以及學習效果的調查，發(fā)現(xiàn)學員對分層培養(yǎng)的必要性、培訓內容以及過程考核方式、學習興趣和主動性以及醫(yī)患溝通能力提升方面的滿意度達到100%，臨床思維、技能操作、帶教能力和科研能力的滿意度也都在90%以上（表2），反映了規(guī)培醫(yī)師對分層教學模式的高度認可。

討 論

目前國內大多數(shù)住培基地采用的都是平面的培訓模式，不同級別的住院醫(yī)師均有著相同的培養(yǎng)目標、培訓計劃和考核體系，該模式的最大弊端是不能對能力不同的住院醫(yī)師起到因材施教、達到逐年提高的目標。“分層培養(yǎng)”模式已在病理科［11］、放射科［12］等科室進行了嘗試，并取得了不錯的效果。但在風濕科，該種教學模式的嘗試尚屬空白。

表1 不同培訓階段住培醫(yī)師入科和出科考成績比較Tab 1 Comparison of entrance and final exam scores of residents in different training stages （±s）

表1 不同培訓階段住培醫(yī)師入科和出科考成績比較Tab 1 Comparison of entrance and final exam scores of residents in different training stages （±s）

aPrimary stage vs.Senior stage.

GroupThe entranceThe finaltP examexam Primary stage（n=41）62.3±9.280.5±5.710.256<0.001 Senior stage（n=27）83.5±4.890.7±4.04.356<0.001 T otal（n=68）77.7±10.487.2±7.43.349<0.001 ta9.6823.950--P a<0.001<0.001--

表2 住培醫(yī)師教學滿意度和學習效果滿意率調查Tab 2 A survey on the satisfaction rate of teaching and learning of the resident doctors （%）

我科一直重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，不斷進行總結思考，并注意到“分層培養(yǎng)”的必要性，對于輪轉第2個月的住院醫(yī)師而言，若采用和第1個月一樣的培訓目標和培訓課程，不僅不能使其能力進一步提高，而且易使其喪失學習興趣和動力。因此，我科于2019年8月開始了分層教學的初步嘗試與探索，并取得了初步成效。問卷調查顯示該種模式的教學方式得到了學員的充分認可（除科研能力外，所有滿意度均在95%以上），而科研能力滿意度低主要體現(xiàn)在四證合一學員，可能與還沒有接受過研究生的系統(tǒng)科研訓練有關，對此類學員的培訓可能需要制定個性化培訓方案，補其短板，提高培訓效果和滿意度。我科的分層培養(yǎng)模式主要針對在我科輪轉2個月的學員設計，對不同輪轉安排的其他科室或醫(yī)院，是否適合此種模式，尚需進一步探索。我科雖然完成了半年的初步嘗試，但是對于如何設定科學的考核體系、評價指標尚需不斷調整和完善。

綜上所述，將分層培養(yǎng)模式引入到風濕免疫科住院醫(yī)師培訓是一種極為有意義的嘗試，取得了較為滿意的結果。一方面可以將培訓過程進行分層，明確每個階段的學習及教學目標，有針對性地進行培養(yǎng)，從而使住院醫(yī)師的臨床理論和實踐能力均得到循序漸進式的提高；另一方面，在培訓過程中對住院醫(yī)師實施過程考核，可以及時檢驗學習及教學效果，對學員學習及教師帶教工作進行查漏補缺，不僅能激發(fā)學員的學習興趣和動力，而且增強了帶教老師的帶教意識，提高了培訓效果。

作者貢獻聲明劉云 教學安排、實施，查閱文獻資料，撰寫論文。姜林娣 提出分層教學理念，指導方案實施，指導、修改論文。陳慧勇，紀宗斐規(guī)劃教學方案，協(xié)調方案實施、考核等。楊露偉，戴曉敏 規(guī)培醫(yī)師教學安排、課程設計。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。