淺肌松用于腹腔鏡膽囊切除術的可行性

王 芳 唐 俊 姚毅真 周建文 戴潔群

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院麻醉科 上海 200240）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）創傷小、恢復快、住院時間短，很多醫院將其作為日間手術開展，如何優化自身管理、使患者快速蘇醒、加速患者康復是麻醉醫師需要解決的問題，其中一個關鍵環節就是術中肌松藥物的使用。與開腹手術相比，腹腔鏡手術時氣腹可能通過降低肝血流及肝臟微循環灌注使羅庫溴銨的神經阻滯時間顯著延長［1］。Fu等［2］發現LC術中常規使用肌松藥后術后肌松殘留率高達75.51%，而輕度肌松殘留即可直接威脅患者生命安全［3］，因此有學者提出采用無肌松的全麻方式完成短小腹腔鏡手術，并證實安全可行［4-6］，但也有研究發現無肌松的LC術中近40%患者被外科醫師要求給予肌松，且對氣腹壓需求增加［7-8］。是否存在一種肌松程度既可以滿足手術需求又能加快術后康復，值得我們思考。Bruintjes等［9］對腹腔鏡手術中肌松程度對手術條件的影響進行Meta分析時提到，給予羅庫溴銨后淺肌松時四個成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）計數為4，達到中度肌松時TOF計數為1～3。目前關于淺肌松的臨床應用報道較少，本研究按照Bruintjes等［9］的標準對肌松深度進行分層，通過比較淺肌松與常用中度肌松對患者呼吸功能、手術條件等的影響，探討LC術中合適的肌松阻滯程度。

資料和方法

研究對象及分組本研究為隨機、對照、開放研究，已獲復旦大學附屬第五人民醫院倫理委員會批準［（2018）倫審第（058）號］，并與患者簽署知情同意書。選擇我院于2018年10月至2020年1月擇期行LC的患者64例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體重指數18～30 kg/m2，肺功能測試未見異常者。排除標準：術前明顯的重要臟器功能不全，預測可能存在困難氣道，有胃食管反流病史，有支氣管炎、哮喘、慢阻肺等肺部慢性疾病史或長期吸煙史，麻醉誘導前吸入空氣時血氣指標異常者，脊柱側彎或胸廓畸形，有羅庫溴銨及其成分過敏史，更改手術方案，無法取得知情同意。采用隨機數字表法將患者分為淺肌松組（S組）和中度肌松組（M組），每組32例。所有患者由本院同一組肝膽外科醫師完成手術，手術醫師對實驗分組情況不知情。

麻醉方法術前禁飲禁食，入室后采用飛利浦IntelliVue MP5（M 8004A）監護儀監測生命體征，開放外周靜脈，監測腦電雙頻指數（bispectral index，BIS），局麻下行橈動脈穿刺置管，患者一側手臂外展固定，按照閉環肌松注射系統（CLMRIS-1型，廣西威利方舟科技有限公司）說明連接閉環肌松注射系統，采用靶控輸注丙泊酚（血漿靶控濃度3～6μg/mL）和瑞芬太尼（血漿靶控濃度3～5 ng/mL）麻醉誘導，睫毛反射消失后開啟閉環肌松注射系統進行定標，兩組按照設置給予羅庫溴銨0.3 mg/kg進行靜脈誘導，待患者BIS值<60，頸部無明顯抵抗后置入I-gel喉罩，設定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸入氧濃度（FiO2）為100%，術中通過調節呼吸頻率維持呼末二氧化碳（PETCO2）在正常范圍內。術中采用全憑靜脈麻醉，根據手術刺激強度和生命體征調整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度（BIS為45～60），血壓波動維持在基礎值±20%以內。氣腹機氣腹壓力設定為12 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa，下同），氣腹開始時預設CO2充氣流速為20 L/min。膽囊取出后停用肌松藥，靜注舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，給予止吐藥物。術中采取保溫措施防止監測手臂溫度過低，術畢患者帶管入麻醉監護室（postanesthesia care unit，PACU）按照常規流程蘇醒。PACU專職醫師（對分組不知情）根據臨床癥狀決定是否用新斯的明逆轉神經肌肉功能以及拔管時間。

肌松監測及調控兩組患者采用閉環肌松注射系統進行TOF肌松監測，刺激電流50 mA，脈沖寬度200 ms，間隔時間20 s。兩組在采集首次觀察指標后進行肌松分層，M組目標肌松程度為TOF計數1～3，閉環靶控系統設置增藥條件為TOF計數3，維持 速 度2μg·kg-1·min-1，增 藥 速 度 為20μg·kg-1·min-1。肌松監測連續3次達到增藥條件后開始增藥，當肌松監測低于反饋條件后則轉為維持速度，若TOF<1則暫停泵注，待TOF≥1后繼續泵注，盡量使TOF維持在1～2，不超過計數3。S組目標肌松程度為TOF=4，設置增藥條件為TOF 10%，增藥速度為20μg·kg-·1min-1，維 持 速 度 為1.6μg·kg-·1min-1，TOF<4暫停輸注，TOF=4時繼續泵注。兩組中如手術條件不被外科醫師接受，則給予羅庫溴銨5 mg補救劑量，此類患者手術滿意度評級自動評為差（等級4），繼續入組。

觀察指標呼吸力學指標：插管后即刻（T1），氣腹10 min（T2），氣腹結束后（T3）、術畢（T4），利用飛利浦M 1014A肺量測量模塊監測記錄肺順應性（compliance of lung，CL），并記錄氣道平臺壓力（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak）。在誘導前吸入空氣時（T0）、T1、T2和T4時 取 動 脈 血 ，采 用Gem Premier 3000血氣分析儀進行血氣分析，測定動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2），T1、T2和T4時記錄PETCO2，代入公式計算肺泡-動脈血氧分壓差［P（A-a）O2］、氧 合 指 數（oxygenation index，OI）（PaO2/FiO2）、肺內分流率（Qs/Qt）［10］和死腔率（VD/VT）。公式如下：P（A-a）O2=（PB-PH2O）×FiO2-PaCO2÷R-PaO2（PB：大 氣 壓=760 mmHg；PH2O：室溫下飽和水蒸汽壓=47 mmHg；R：呼吸商=0.8）；Qs/Qt=P（A-a）O2×0.0031/［P（A-a）O2×0.0031+5）］×100%；VD/VT=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2。記錄術者滿意度評級［11-12］：等級1，手術條件最佳；等級2，手術條件良好，但不是最佳；等級3，可接受的手術條件，有干預措施可能會改善手術條件；等級4，手術條件差，無法進行，必須采取干預措施。記錄手術時間、術后拔管時間、羅庫溴銨用量、是否使用肌松拮抗劑和蘇醒期不良反應。

統計學分析根據前期預實驗結果預設兩組CL均數差為4.5 mL/cmH2O，標準差為6 mL/cmH2O，設定雙側α為0.05，β為0.2，計算得出樣本量為58例，考慮樣本脫落可能而納入64例，采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用方差分析，計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般情況兩組各有1例患者麻醉誘導前吸入空氣狀態下根據公式［13］：PaO（2mmHg）=102（mmHg）-0.33×年齡（y）±10（mmHg）計算，PaO2偏低被剔除，S組1例由于血氣機突發故障未采集完整血氣指標，M組1例術中改變手術方式被剔除，最終60例患者納入統計，每組30例，兩組一般資料及術前血氣指標比較，差異均無統計學意義（表1）。

表1 M組和S組患者一般資料及術前PaO2、PaCO2比較Tab 1 Comparison of general conditions and preoperative PaO2，PaCO2 between M and Sgroup（±s or n）

表1 M組和S組患者一般資料及術前PaO2、PaCO2比較Tab 1 Comparison of general conditions and preoperative PaO2，PaCO2 between M and Sgroup（±s or n）

Group M：Patients treated with moderate neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy；Group S：Patients treated with shallow neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy.

ItemsG（r n o=u p 30 M） （Gr n o=u3p0） St/χ2P Age（y）47.2±9.947.7±10.4-0.1660.869 Gender（M/F）12/1814/160.2710.602 BMI（kg/m2）23.5±2.824.1±2.8-0.9210.361 ASA（Ⅰ/Ⅱ）14/1610/20-1.0450.292 PaO2（mmHg）86.1±8.487.7±8.8-0.7370.464 PaCO2（mmHg）37.9±2.637.7±2.70.2460.807

呼吸力學指標氣腹前兩組呼吸力學指標差異均無統計學意義。組間比較：與M組相比，S組T2時CL顯著降低（P<0.01），T3和T4時兩組CL差異均無統計學意義，各時間點兩組間Pplat和Ppeak差異均無統計學意義。組內比較：與T1相比，T2時兩組CL均顯著降低（P<0.01），T3時S組CL仍低于T1時（P<0.05），T4時兩組CL與氣腹前比較差異均無統計學意義，T2時兩組Pplat和Ppeak均明顯升高（P<0.01），T3和T4時兩組Pplat和Ppeak與T1時比較差異均無統計學意義（表2）。

表2 M組和S組患者不同時間點呼吸力學指標比較Tab 2 Comparison of respiratory mechanics indexes between M and Sgroup at different time points （±s）

表2 M組和S組患者不同時間點呼吸力學指標比較Tab 2 Comparison of respiratory mechanics indexes between M and Sgroup at different time points （±s）

Group M：Patients treated with moderate neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy；Group S：Patients treated with shallow neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy.CL：Compliance of lung；Pplat：Airway plateau pressure；Ppeak：Peak airway pressure.T 1：Just after tracheal intubation；T 2：10 min after pneumoperitoneum；T 3：Just end of pneumoperitoneum；T 4：End of surgery.1 cmH 2O=0.098 k Pa.F/Pa：Statistics among time points in the same group.P（1）：T 2 vs.T 1，P（2）：T 3 vs.T 1；P（3）：T 4 vs.T 1.

ItemsGroup M（n=30）Group S（n=30）F（M vs.S）P（M vs.S）CL（mL/cmH 2O）T 1 56.1±9.955.2±8.30.1350.715 T 236.8±6.732.0±5.49.3620.003 T 353.4±10.550.1±9.81.5810.214 T 453.5±10.550.9±9.51.0430.311 F/Pa54.276/<0.00173.552/<0.001 P（1）/P（2）/P（3）<0.001/0.609/0.644<0.001/0.040/0.105 Pplat（cmH 2O）T 1 10.4±2.211.2±2.21.8300.181 T 214.7±3.415.2±3.10.3580.552 T 311.5±2.712.1±2.40.9410.336 T 411.7±2.312.2±2.40.6530.422 F/Pa18.186/<0.00116.181/<0.001 P（1）/P（2）/P（3）<0.001/0.132/0.064<0.001/0.242/0.229 Ppeak（cmH 2O）T 1 13.8±2.714.3±2.30.5200.474 T 218.9±3.119.7±2.80.9350.338 T 314.7±2.515.2±2.80.5240.472 T 414.9±2.815.4±3.00.3930.533 F/Pa30.561/<0.00133.938.000 P（1）/P（2）/P（3）<0.001/0.433/0.190<0.001/0.392/0.190

呼吸功能指標氣腹前兩組各指標無統計學意義。組間比較：與M組相比，T2時S組OI降低（P<0.01），Qs/Qt增加（P<0.01），P（A-a）O2和VD/VT增加，但差異無統計學意義。組內比較：與T1時相比，S組T2時P（A-a）O2和Qs/Qt增加（P<0.01），OI顯著降低（P<0.01），M組T2時Qs/Qt和VD/VT增加（P<0.01和P<0.05），其他指標變化趨勢與S組相同，但差異無統計學意義（表3）。

手術滿意度評級、手術時間、拔管時間、羅庫溴銨用量、使用肌松拮抗劑情況手術醫師滿意度評級方面M組優于S組（P<0.01，表4）。M組96.7%（29/30）和S組83.3%（25/30）的患者可滿足手術條件（χ2=2.963，P=0.085）。兩組手術時間差異無統計學意義；與M組相比，S組拔管時間明顯縮短（P<0.01），羅庫溴銨用量減少（P<0.01）（表5）。M組4例患者術后進行肌松拮抗，S組無患者進行肌松拮抗（χ2=4.286，P=0.038）。

蘇醒期不良反應兩組患者均未出現明顯蘇醒期不良反應。

表3 M組和S組患者不同時點呼吸功能指標比較Tab 3 Comparison of respiratory function indexes between M and Sgroup at different time points （±s）

表3 M組和S組患者不同時點呼吸功能指標比較Tab 3 Comparison of respiratory function indexes between M and Sgroup at different time points （±s）

Group M：Patients treated with moderate neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy；Group S：Patients treated with shallow neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy.T 1：Just after tracheal intubation；T 2：10 min after pneumoperitoneum；T 4：End of surgery.F/Pa：Statistics among time points in the same group；P（1）：T 2 vs.T 1，P（2）：T 4 vs.T 1.

ItemsGroup MGroup SF（M vs.S）P（M vs.S）P（A-a）O2（mmHg）T 1 162.8±65.1163.5±60.00.0020.964 T 2180.1±64.2214.6±71.43.8600.054 T 4170.6±64.0185.2±67.80.7400.393 F/Pa0.604/0.5505.225/0.008 P（1）/P（2）0.614/0.9100.006/0.273 OI（mmHg）T 1 496.7±63.3491.5±62.80.1010.752 T 2474.2±55.5435.7±49.08.1540.006 T 4484.8±52.4467.9±47.01.7210.195 F/Pa1.447/0.2449.847/<0.001 P（1）/P（2）0.269/0.707<0.001/0.168 Qs/Qt（%）T 1 9.1±2.29.2±2.20.0180.893 T 210.6±2.412.4±2.38.3400.005 T 49.5±2.510.1±2.50.7340.395 F/Pa5.823/0.00525.719/<0.001 P（1）/P（2）0.006/0.760<0.001/0.176 V D/V T（%）T 1 20.8±4.021.5±3.90.4330.513 T 223.2±3.923.6±4.50.1830.671 T 421.7±4.522.3±4.50.2390.627 F/Pa3.528/0.0362.944/0.061 P（1）/P（2）0.029/0.7370.052/0.806

表4 M組和S組手術條件評級比較Tab 4 Comparison of ratings of surgical conditions between M and Sgroup （n）

表5 M組和S組手術時間、拔管時間和羅庫溴銨用量比較Tab 5 Comparison of duration of surgery and extubation time between M and Sgroup （±s，min）

表5 M組和S組手術時間、拔管時間和羅庫溴銨用量比較Tab 5 Comparison of duration of surgery and extubation time between M and Sgroup （±s，min）

Group M：Patients treated with moderate neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy；Group S：Patients treated with shallow neuromuscular blockade in laparoscopic cholecystectomy.

ItemsGroup MGroup StP（n=30） （n=30）Duration of surgery37.1±7.838.1±7.9-0.4830.631 Extubation time14.7±4.210.9±3.73.766<0.001 Dosage of rocuronium35.2±8.029.6±7.32.8370.006

討 論

腹腔鏡手術中肌松藥的合理阻滯程度還存在很多爭議。一項Meta分析［9］認為，腹腔鏡手術中深度肌松可以為術者提供理想的操作條件、改善術后疼痛評分等。但也有研究認為尚無足夠證據證明深度肌松具有優越性［14-17］。且對于短小腹腔鏡手術來說，只有使用羅庫溴銨及其特異性拮抗藥舒更葡糖鈉時才適合建立深度肌松阻滯［12，15］，舒更葡糖鈉雖然可以避免臨床上常用的肌松拮抗劑抗膽堿酯酶藥帶來的呼吸道分泌物增多、心動過緩、喉痙攣以及支氣管痙攣等不良反應，但它僅對甾體類非去極化肌松藥有效，使用中還需要警惕潛在的過敏反應、延長QTc間期、增加出血風險及神經毒性等不良反應［18］，且由于價格昂貴等原因而未在國內臨床中廣泛應用。理論上說，全麻中不使用或較少使用肌松藥可以避免拮抗藥的不良反應、降低麻醉蘇醒期的肌松殘留、減少麻醉復蘇期的呼吸系統并發癥。Blobner等［7］和Van Wijk等［8］發現無肌松藥組患者術中出現腹部肌肉收縮、在15 mmHg的腹內壓下能見度不足等情況，甚至有1例患者因此導致意外刺穿肝包膜引起肝床急性出血。本研究預試驗中也發現，未使用肌松藥患者在建立氣腹時外科醫師即要求追加肌松，因此本研究選擇淺肌松與臨床上常用的中度肌松進行研究，根據預試驗經驗采用小劑量羅庫溴銨（0.3 mg/kg）誘導與閉環肌松靶控輸注相結合的方法，肌松分層更準確、更容易調控。

腹腔鏡手術中氣腹引起的高腹腔壓力導致膈肌上抬，膈肌和胸廓運動受限，同時增高的氣腹壓迫肺基底段，功能余氣量降低，部分肺泡未能開放導致局部肺不張，肺通氣/血流比例失調，肺內分流增加，最終影響患者的呼吸功能［19-20］。目前對腹腔鏡手術中肌松程度的研究大多集中在對手術條件、氣腹壓力和術后疼痛等的影響［7-8，11-12，14］，對LC術中呼吸功能的影響罕見報道。

全麻中應用肌松藥可以顯著提高CL［21］。CL反映一定單位的跨肺壓下肺容量的改變能力，是衡量肺泡通氣功能和肺功能損害的主要指標，本研究中氣腹后與M組相比，S組CL降低近5 mL/cmH2O，這可能與肌松藥使胸壁肌肉松弛，降低了機械通氣時胸壁阻力，從而增加了機械通氣時胸廓順應性有關，且LC手術采取頭高位，與頭低位的腹腔鏡手術相比，減輕了氣腹和腹腔臟器對胸腔的壓迫，使肌松藥對胸肺順應性的有利作用得到凸顯。建立氣腹后兩組Pplat和Ppeak均顯著增加，但差異并無統計學意義。OI反應肺內氧合狀況，由于計算容易且與肺內分流的相關性較好，臨床應用較廣泛。Qs/Qt被視為臨床評估肺部氧合功能的標準，達到10%時意味著肺內分流異常增加［22］，本研究中，與M組相比，氣腹后S組OI降低約40 mmHg，Qs/Qt增加至12.4%，這與兩組CL研究結果相吻合，提示LC術中淺度肌松時氣腹對患者呼吸功能的影響大于中度肌松。P（A-a）O2在兩組間差異無統計學意義，可能由于影響因素較多，也可能與樣本量較小有關。術畢時兩組各指標差異均無統計學意義，可能由于LC手術時間較短，且手術體位為頭高位，人工氣腹對肺功能影響有限，短時間的呼吸功能降低在正常患者中可能沒有實際臨床意義，對于具有呼吸系統疾病的患者還有待于進一步研究。

Chen等［4］和Madsen等［12］認為在合適的麻醉深度下腹腔鏡手術中不使用肌松藥也能獲得令人滿意的通氣效果和手術條件；而Blobner等［7］發現未使用肌松劑組近40%的患者被外科醫師要求追加肌松藥物。本研究發現，給予淺肌松后83.3%（25/30）的患者可以順利完成手術，但淺肌松組外科醫師手術條件滿意度評級優良率僅為53.3%（16/30），明顯低于中度肌松組86.7%（26/30）的優良率。兩組均在12 mmHg氣腹壓下完成手術，對手術時間未產生影響，但淺肌松組無患者進行肌松拮抗，同時拔管時間明顯縮短，羅庫溴銨用量減少，從而避免患者暴露于拮抗劑的不良反應中，且加快了PACU患者周轉，減輕了PACU的負擔。

本研究的不足之處在于，外科醫師對手術條件評級時為術畢總體印象評級，未對氣腹建立時、膽囊分離、取出時等時間點分別進行評價，有待于進一步細化。此外，由于人力有限，樣本量較小，未對術后呼吸功能、術后疼痛和術后并發癥等進行隨訪，且本研究結果僅適用于術前呼吸功能正常的患者，因此研究結果有一定的局限性。

綜上所述，LC術中氣腹時淺肌松對患者呼吸功能有短暫影響，但該差異并無實際臨床意義，且患者可從術后拔管時間縮短及避免暴露于肌松拮抗劑的不良反應中受益，因此LC術中淺肌松的應用具有可行性。

作者貢獻聲明王芳 論文構思、撰寫和修訂，數據采集。唐俊 論文設計、撰寫、修訂和指導。姚毅真，戴潔群 數據采集。周建文 數據分析。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。