臍血干細(xì)胞移植治療CINCA綜合征及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

江文晉 滿 杰 錢曉文 王宏勝 王 蘋 翟曉文

（國家兒童醫(yī)學(xué)中心，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院血液腫瘤科 上海 201102）

慢性嬰兒-神經(jīng)-皮膚關(guān)節(jié)（chronic infantile neurological cutaneous articular，CINCA）綜合征是一種十分罕見的系統(tǒng)性自身炎癥性疾病，是冷卟啉相關(guān)周 期 性 綜 合 征（cryopyrin-associated periodic syndromes，CAPS）的一種。CAPS綜合征是NLRP3基因錯義突變導(dǎo)致的一種單基因遺傳病［1］，包括家族性寒冷型自身炎癥綜合征（familial cold autoinflammatory syndrome，F(xiàn)CAS）、Muckle-Wells綜合征（MWS）和CINCA綜合征。這些綜合征雖然被描述為不同的臨床實體，但均有發(fā)熱、蕁麻疹樣皮疹和不同程度關(guān)節(jié)受累等相似臨床表現(xiàn)［2］。這3種疾病的嚴(yán)重程度逐漸遞增：FCAS病情最輕，MWS居中，CINCA最為危重。如診斷和治療不及時，常導(dǎo)致重要臟器受累、淀粉樣變性而早期死亡。國外CINCA綜合征的主要治療方式是IL-1拮抗劑，但患者易耐藥且副作用大，且國內(nèi)尚未有IL-1β拮抗藥物上市。該疾病是一種終生性疾病，無法治愈，后期可有不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，預(yù)后極差［2-3］，目前國內(nèi)采用激素、免疫抑制劑等治療，但患兒須終生用藥，藥物相關(guān)副作用大，預(yù)后不佳。我們在國內(nèi)首次報道1例CINCA綜合征患兒通過非親緣臍血干細(xì)胞移植（umbilical cord blood transplantation，UCBT）成功治療的病例，提示UCBT可能是我國CINCA患兒可選擇的治療方案。

資料和方法

臨床資料收集復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院于2018年11月診斷的1例CINCA綜合征病例。該患兒為男性，43月齡，因“反復(fù)發(fā)熱、皮疹7月”就診。入院時顏面可見大片紅色斑丘疹，伴發(fā)熱、肺部感染，其余查體未見明顯異常。本研究通過復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院倫理委員會審批通過（2017-159號-01）。

全外顯子測序基于Sanger測序法，完善患兒家系全外顯子測序，結(jié)果顯示NLRP3基因存在3號外顯子c.913G>A（p.D305N）雜合變異，其父母均未檢測出該變異。

移植方案采用清髓方案進(jìn)行預(yù)處理。他克莫司單藥預(yù)防移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）。前列地爾和熊去氧膽酸預(yù)防肝靜脈閉塞病（hepatic veno-occlusive disease，VOD）。排除移植禁忌后，患兒于2018年11月接受非親緣HLA 7/10相合UCBT。

植活標(biāo)準(zhǔn)中性粒細(xì)胞植活定義為連續(xù)3天中性粒細(xì)胞計數(shù)>0.5×109/L，血小板植活定義為連續(xù)7天血小板計數(shù)>20×109/L并脫離血小板輸注。中性粒細(xì)胞植活后，通過短串聯(lián)重復(fù)序列-聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)進(jìn)行移植后嵌合率檢測：植入率≥95%為完全嵌合狀態(tài)，5%～94%為混合嵌合狀態(tài)，<5%為植入失敗。

隨訪自確診之日起，截至2020年8月31日，隨訪時間28個月。隨訪內(nèi)容：移植后患兒臨床癥狀（發(fā)熱、皮疹情況等），移植后血常規(guī)、肝腎功能、免疫功能、基因突變位點、心超、關(guān)節(jié)B超、眼底及聽力檢查。

結(jié) 果

臨床特點患兒，男性，43月齡時因“反復(fù)發(fā)熱、皮疹7月”首次入院。患兒出生后即反復(fù)出現(xiàn)紅色大片斑丘疹，未予特殊處理可自行消退，36月齡起出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，紅色風(fēng)團(tuán)樣皮疹伴癢感，肺部感染，全心增大，關(guān)節(jié)炎，予美林、激素、抗生素治療后癥狀可緩解，但極易反復(fù)，皮疹發(fā)作逐漸頻繁。患兒為足月順產(chǎn)，出生體重3 400 g，父母體健，無類似疾病家族史。患兒移植前后皮疹表現(xiàn)如圖1所示。

入院后完善檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞（white blood cell，WBC）（7.6～22.4）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比62.5%～75.3%，血紅蛋白93～109 g/L，血小板（245～465）×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞（0.11～2.01）×109/L，C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）8～70 mg/L，紅 細(xì) 胞 沉 降 率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）23～49 mm/h。免疫球蛋白、尿常規(guī)、肝腎功能、腦脊液檢查均正常，自身抗體均陰性。關(guān)節(jié)B超提示：雙踝關(guān)節(jié)少量積液伴滑膜增厚，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)探及血流信號；心超提示：全心增大，卵圓孔未閉，二、三尖瓣輕度反流，心功能正常；眼底檢查提示：視盤邊界糊，視乳頭水腫，視力未見明顯異常；腦干誘發(fā)電位提示雙耳聽力正常；家系全外顯子測序結(jié)果顯示NLRP3基因存在3號外顯子c.913G>A（p.D305N）雜合變異，即913位堿基由鳥氨酸（G）突變?yōu)橄汆堰剩ˋ），相應(yīng)的305位氨基酸由天冬氨酸（D）變?yōu)樘於０罚∟）。其父母均未檢測出該變異，該患兒出現(xiàn)的D305N突變?yōu)樾峦蛔儯▓D2）。主要臨床及實驗室特征總結(jié)見表1。

圖1 1例CINCA綜合征患兒UCBT治療前后面部皮疹情況比較Fig 1 Comparison of facial rashes in a patient with CINCA syndrome before and after UCBT

圖2 CINCA綜合征患兒UCBT治療前家系測序和UCBT治療后患兒基因位點復(fù)查結(jié)果Fig 2 Sequencing of thefamily of the CINCA syndrome patient before UCBT and the reexamination results of gene lociof the child after UCBT

表1 患兒移植前后主要臨床表現(xiàn)和輔助檢查Tab 1 Main clinical features and auxiliary examinations before and after UCBT of the CINCA syndrome

移植方案患兒配得HLA高分辨7/10相合非親緣臍血，移植時體重17.3 kg，臍血輸注總有核細(xì)胞數(shù)8.84×107/kg，CD34+細(xì)胞數(shù)2.38×105/kg。預(yù)處理采用清髓方案，具體用藥：利妥昔單抗200 mg/m2+氟達(dá)拉賓175 mg/m2+白消安13.2 mg/kg+環(huán)磷酰胺100 mg/kg。GVHD預(yù)防單用他克莫司口服，維持血藥濃度5～10 ng/mL。預(yù)防VOD采用前列地爾和熊去氧膽酸，兩藥聯(lián)用至移植后+30天。

移植相關(guān)并發(fā)癥患兒移植后+8天開始出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱，考慮為Ⅰ度急性GVHD（aGVHD），經(jīng)短期予甲基強(qiáng)的松（1 mg/kg）、美羅培南及退熱等對癥治療后好轉(zhuǎn)，移植后+15天甲基強(qiáng)的松逐漸減停。患兒發(fā)生Ⅰ度黏膜炎，未予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。未發(fā)生VOD、出血性膀胱炎、肝腎功能損害、重癥肺炎等并發(fā)癥。

植入及重建移植后+28天提示為完全供者嵌合，隨訪嵌合狀態(tài)穩(wěn)定。移植后+27天中性粒細(xì)胞植入，+31天血小板植入。免疫重建（圖3）：移植后+90天CD19+B淋巴細(xì)胞>200/μL，患兒脫離丙種球蛋白替代治療；移植后+180天患兒CD4+T淋巴細(xì)胞>200/μL。

圖3 CINCA綜合征患兒移植后免疫功能重建Fig 3 Immune reconstruction of the CINCA syndrome patient after UCBT

隨訪移植后+30天復(fù)查NLRP3基因位點未檢測到變異（圖2）。移植后+42天患兒出院，截至2020年8月31日，隨訪時間28個月。患兒現(xiàn)已停藥，無反復(fù)發(fā)熱、皮疹等表現(xiàn)，移植后皮損明顯好轉(zhuǎn)，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、巨細(xì)胞病毒等，患兒已恢復(fù)正常造血與免疫功能，突變基因位點被修復(fù)。隨訪心超、關(guān)節(jié)B超均正常。隨訪眼底檢查及聽力檢測均正常。

討 論

CINCA臨床表現(xiàn)以新生兒期皮疹、反復(fù)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)癥狀和慢性無菌性腦膜炎三聯(lián)征為主要特征，其中神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較晚，年幼兒多無慢性無菌性腦膜炎的表現(xiàn)。在年長兒中，頭痛為慢性腦膜炎的突出表現(xiàn)，部分患者因神經(jīng)受損可出現(xiàn)聽力和視力減退。關(guān)節(jié)和骨骼改變是CINCA的另一典型表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)炎癥，后期可因骨骺結(jié)構(gòu)破壞而產(chǎn)生額面隆起、鞍狀鼻等特殊面容。CINCA是CAPS最嚴(yán)重的一種類型，無法自愈，預(yù)后差。本例患者自嬰幼兒期反復(fù)發(fā)熱伴皮膚表現(xiàn)，盡管尚無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，但患者年齡尚小，且有關(guān)節(jié)受累證據(jù)，符合CINCA綜合征的臨床特點。

NLRP3基因與CAPS發(fā)病關(guān)系的認(rèn)識始于MWS和FCAS，大規(guī)模位置克隆研究發(fā)現(xiàn)MWS和FCAS患者的NLRP3基因存在多個錯義突變［4］。2002年，國際上首次在CINCA患者中也發(fā)現(xiàn)NLRP3基因的錯義突變，提示NLRP3也為CAPS的致病基因，并將CINCA也并入了CAPS家族中［5-6］。目前已經(jīng)有約230種NLRP3基因突變登記在Infever數(shù)據(jù)庫中。NLRP3基因（也稱為CIAS1基因）位于1號染色體長臂44區(qū)，共有9個外顯子，其中3號外顯子最大，為突變的高發(fā)部位。CAPS家族的3種綜合征已證實均是由NLRP3基因突變引起的［1，7-8］，NLRP3突變?yōu)橐环N功能獲得性突變，可導(dǎo)致下游炎癥反應(yīng)異常激活，IL-1β等炎癥因子過度釋放。本例患者的雜合突變也是如此。正如Shinar等［9］在遺傳性周期熱的基因診斷指南中指出，對臨床表現(xiàn)疑似CAPS的病例可首先對NLRP3基因3號外顯子進(jìn)行序列比對分析來進(jìn)行疾病篩查。CINCA的致病基因NLRP3基因編碼Cryopyrin蛋白，該蛋白含有pyrin功能域、核酸結(jié)合域和亮氨酸富集結(jié)構(gòu)域，是核苷酸蛋白質(zhì)寡聚化樣受體家族的一種，參與形成炎性小體。炎性小體的活化需要兩條獨立的信號通路（1和2）共同作用［10］，正常情況下可進(jìn)一步激活下游炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免受內(nèi)外環(huán)境威脅和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。不適當(dāng)?shù)幕罨捎绊懷仔孕◇w的功能，進(jìn)而導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)。體外實驗證實CAPS中NLRP3基因突變?yōu)橐环N功能獲得性突變，可致cryopyrin炎性小體活性增高，促炎因子釋放增加，進(jìn)一步觸發(fā)下游級聯(lián)炎性反應(yīng)［11］。突變的Cryopyrin缺少信號2介導(dǎo)的蛋白折疊機(jī)制，患者外周血淋巴細(xì)胞顯示IL-1β、IL-18等炎癥細(xì)胞因子大量釋放［12］。伴有NLRP3突變的基因編輯小鼠可產(chǎn)生與人類CAPS相似的表型和炎癥因子釋放［13-14］。以上研究均表明，CAPS發(fā)病可能涉及NLRP3基因突變導(dǎo)致下游IL-1β、IL-18等炎癥因子釋放及過度的炎癥反應(yīng)。

許多內(nèi)源性細(xì)胞因子受體拮抗劑可阻斷細(xì)胞因子與相對應(yīng)受體的結(jié)合［15］。Anakinra是最先被研究的一種重組型IL-1受體拮抗劑，臨床試驗結(jié)果證實其可減輕3種類型CAPS的臨床表現(xiàn)和降低炎癥細(xì)胞因子水平［16-19］。此外，IL-1受體重組蛋白Rilonacept［20］和IL-1β 單克隆抗體Canakinumab［21］相繼于2008年和2009年被美國FDA批準(zhǔn)用于CAPS的治療。雖然IL-1β受體抑制劑對CAPS治療效果確切，但藥物的有效性和安全性尚存爭議，長期臨床實踐表明患者易產(chǎn)生耐藥，需要加大劑量或調(diào)整方案［22］，且長期服用免疫抑制劑的患兒易感染，需早期服用抗生素預(yù)防［23］，少數(shù)患者還有眩暈等嚴(yán)重并發(fā)癥。

針對靶向IL-1受體的小分子抑制劑顯示出一定療效［24］，但國內(nèi)尚無該藥上市及相關(guān)臨床試驗，國內(nèi)關(guān)于此病的報道較少，目前無造血干細(xì)胞治療先例。張俊梅等［25］于2019年報道了10例CINCA綜合征病例，一線治療采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，療效不佳者加用生物制劑，10例患兒中有2例加用托珠單抗，2例加用卡那單抗，2例加用托法替布治療。8例患兒病情好轉(zhuǎn)，但需長期用藥維持，生活質(zhì)量欠佳，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。本例患兒首先采用以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)抗炎治療，發(fā)熱、皮疹有所好轉(zhuǎn)，但激素減量后，發(fā)熱、皮疹反復(fù)且加重，激素劑量始終大于1 mg/kg，激素相關(guān)副作用（如向心性肥胖、高血壓、骨質(zhì)疏松、高眼壓）均有出現(xiàn)，家屬拒絕加用其他免疫抑制劑。

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem celltransplantation，allo-HSCT）是治愈免疫缺陷病及自身炎癥性疾病的有效手段，UCB作為異基因移植物來源的一種，具有檢索簡單、獲取快捷、HLA相合度要求稍低、對供體無風(fēng)險等優(yōu)點［26］。既往我院采用UCBT治療自身炎癥性疾病，如極早發(fā)型炎癥性腸病（very earlyonset inf lammatory bowel disease，VEO-IBD），患兒移植后基因修復(fù)，臨床癥狀持續(xù)緩解［27］。本研究中UCBT移植后，患兒逐漸恢復(fù)正常造血與免疫功能，突變基因位點被修復(fù)。隨訪過程中，患兒皮損明顯好轉(zhuǎn)，無反復(fù)發(fā)熱、皮疹等表現(xiàn)，心超、關(guān)節(jié)B超無異常，現(xiàn)已停藥，生活質(zhì)量良好，表明allo-HSCT是治愈CINCA綜合征的有效手段。

該患兒為國內(nèi)首例采用UCBT治愈的兒童CINCA病例，對于UCBT治療該病的長期療效還需要長期隨訪和擴(kuò)大病例數(shù)。但在國內(nèi)尚無IL-1受體抑制劑的情況下，UCBT是CINCA患兒可選擇的治療方案。

作者貢獻(xiàn)聲明江文晉，滿杰 數(shù)據(jù)采集，論文構(gòu)思、撰寫和修訂。錢曉文 論文構(gòu)思和設(shè)計。王宏勝 可行性分析。王蘋 數(shù)據(jù)采集。翟曉文 監(jiān)督指導(dǎo)，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。