阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者手術麻醉困難氣道的預測

文/朱建平

OSAHS的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopneasyndrome, OSAHS)嚴重的睡眠呼吸障礙癥，可引起全身多器官功能障礙，嚴重的會危及人類的生命。改進后的腭咽成形術是目前主要的手術方法。

對于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，手術麻醉的難點不在術中的麻醉管理，麻醉誘導時應重點關注氣管插管。頸粗短或狹窄、閉塞的上呼吸道解剖特點使氣管插管困難，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者在國內外均有報道因發生困難氣道而死亡。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病因為肥胖癥。

由于上氣道結構異常導致的氣道狹窄是我國人群中的主要疾病，因此，出現阻塞性睡眠呼吸障礙。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣道評估與處理的研究進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月到2019年7月，在我院耳鼻喉住院通過多導睡眠檢測，診斷為OSAHS的病患，擬行懸雍垂腭咽成形術，排除合并如下疾病：有嚴重心腦、肺等疾病者；顱面部畸形者;其他因素，如強直性脊柱炎，導致氣道控制困難者；術前氣道的評估可能存在通氣困難，包括困難通氣插管（Mallampati起到分級三級及以上，合并Cormack-Lehane喉頭分級三級及以上），擬實施清醒面麻醉下氣管插管術[1]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備

一般麻醉器準備；一般麻醉準備；直接喉鏡和纖維支氣管鏡；口咽部通氣道；多種類型的氣管導管； 鼻腔用備用液：1%丁卡因和5%麻黃堿混合液1~2ml。

1.2.2 麻醉方法

病人入室開放外周靜脈，對病人心率、無創血壓、SpO2 (飛利浦多功能麻醉監測器)進行監測。使用瑞芬太尼2~4μg/kg、地塞米松10 mg，麻醉前使用。

麻醉誘導使用丙泊酚2~3 mg/kg，琥珀酰膽堿1~2 mg/kg；使用面罩進行吸氧，對面罩通氣分級程度進行記錄；靜脈注射琥珀酰膽堿1 min后經鼻氣管插管，采用喉鏡直接顯露喉部，記錄 C/L分級。引流管引出后，給予患者機械通氣。潮氣量為8~10毫升/升，呼吸率10~14次/分鐘，并保持氧氣流量2 L/分鐘。連續監測呼氣末二氧化碳分壓，保持35~45mmHg。使用0.1~0.3μ g·kg-1·min-1的瑞芬太尼和七氟烷1~1.33MAC制劑，并間斷給予羅庫溴銨0.1 mg / kg維持麻醉。甲強龍40 mg靜脈注射，減輕術后傷口水腫；麻醉劑有丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷等，持續給予順式阿曲庫銨維持肌松作用。

1.3 統計學處理

2 結果

用通氣的困難作為因變量，在這8個指標的基礎上，逐步推進 logistic回歸分析，BMI, NC, Mallampati分級，C-L分級又包括了 logistic回歸方程，結果表明四項指標都是通氣困難的危險因素( OR ＞ 1，P ＜ 0.05) ，具體結果見表1。

表1 困難通氣的多因素分析

困難插管危險因素的篩選按有無困難的氣管插管分為有困難的和無困難的兩類，并對其進行分析。結果表明，不同年齡、BMI、LSO2、 AHI及相關指標的差異無顯著性。氣管插管困難66例(51.6%)，在62例(48.4%)非困難性氣管插管患者中， BMI、LSO2、 AHI、 WCICD、 WC/H、Mal-lampati分級、C-L分級8項指標均與氣管插管困難相關(P<0.05)，見表2。

表2 困難氣管插管的單因素分析

3 討論

呼吸道管理是日常臨床麻醉工作中最基本的技能與操作。但是最重要的還是內容。根據統計數據表明，一般人口中1%~3%的人有困難氣道。

而且有經驗的麻醉醫師在使用高級插管設備后，仍然會有大約0.5%~2%的困難氣管插管。雖然困難的氣管插管次數很少，但是如果出現問題，處理不及時，可能導致不同程度的并發癥，嚴重時缺氧引起腦損傷，甚至是心跳停止。閉塞型睡眠呼吸暫停肥胖和停頓低通氣綜合征患者頸短粗的上氣道，插管時聲門暴露困難，在一般對照條件下，困難插管的比率是正常插管比例的8倍。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣管插管困難率為16.7%。

正常人為3.3%。成文沖等調查也顯示，OSAHS病人的氣道阻塞平面主要位于口咽，常引起麻醉和氣管插管的困難，而難產發生率高達21.9%。

本文結果顯示，在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的氣管插管過程中，喉鏡暴露困難率為29.7%，由于研究樣本數量少，所以考慮率比其他研究高；兩組患者均有嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，患有嚴重夜間低氧血癥，但無嚴重并發癥。中等體重患者的評估，對比分析。頸/高、腰/高比值在一定程度上可以反映頭頸部和腹部脂肪的堆積程度。結果表明頸部/身高是OSAHS發病的危險因素，在研究中加入了這兩組參數，對通氣組和非通氣組比較，通氣難度差異有統計學意義(P<0.05)，但是在加入了 logistic回歸模型之后，排除了這兩個參數，兩個參數在反映脂肪分布和預測通氣困難方面有一定的價值[3]。

結果表明， OSAHS患者無論是通氣困難還是氣管插管困難的危險性明顯增加，并比以前報告的有關研究結果有更高的發生率。研究結果表明，判斷困難面罩通氣和困難氣管插管的標準存在差異。根據我們的研究，呼吸機通氣困難診斷標準采用了ASA診斷標準：麻醉科的資深醫生在使用單手固定面罩的過程中，沒有發現明顯的胸廓起伏，也沒有發現有90%的純氧吸入。需置入口咽通氣道、雙人面罩或手控呼吸通氣。也就是判斷困難氣道；為減少氣管插管機械性損傷[4]。難以插入的標準如下：有經資深的麻醉醫師協助壓迫性環狀軟骨，前端可上翹的 McCoy喉鏡，嘗試2次后仍不成功者視為困難之氣管插管。OSAHS的危險因素分析表明，肥胖和 OSAHS是密切相關的。根據美國流行病學數據分析表明，40%的肥胖者出現明顯的睡眠呼吸暫停，OSAHS病患者中約有70%的人目前并不在同一時期肥胖。OSAHS患者大多頸粗短，且有上頜后上腭肥大、松弛、下垂等現象，咽喉腔黏膜下脂肪組織比例較無 OSAHS時明顯增加，舌體肥大且后墜。上述變化導致 OSAHS患者的咽腔狹窄，咽音異常發生率明顯增高。OSAHS患者睡眠呼吸暫停發生率顯著高于正常人群，睡眠過程中機體處于不同程度的缺氧狀態，直接導致患者耐缺氧能力下降，氣管插管過程中容易出現氣道暴露困難、插管失敗等問題，嚴重的還會導致面罩給氧困難而發生意外。

難于通風的危險因素分析表明，與 BMI, NC, M allampati分級一起使用，C-L評分這四個指標對預測通氣困難程度具有84.34%的敏感性，特異性為86.67%，陽性預測值為92.09%，陰性預測值為75.04%，對于預測困難程度具有重要價值。

大家都知道，臨床實踐，呼吸困難的發生可引起不良并發癥，結果表明，敏感性較高的預報指標對于預測困難的氣道有重要意義，但是通常敏感性增大，特異性下降，我們必須權衡兩者的利弊。一般情況下，單因素預測結果不會令人滿意，為了提高精確度，常常需要結合多種因素。

總之，對OSAFIS患者應注意并充分估計氣管插管難度及圍術期監測。全面預測可能出現的并發癥，并采取相應措施，方能保證麻醉和手術期間的安全。