取消耗材加成對公立醫院的影響及應對建議

劉驍驪

取消耗材加成的背景

醫用耗材費用虛高一直是百姓“看病貴”的重要原因，增加了患者負擔，增加了醫保壓力，而且公立醫院長期以來“以藥養醫”、“以械養醫”既影響了公立醫院的公益性，也不能體現醫療行為自身的真正價值。2017年，我國已經全面取消了公立醫院藥品加成，取消耗材加成也迫在眉睫，2017年11月10日，國家發改委發布了《關于全面深化價格機制改革的意見》，重點提出要“進一步取消醫用耗材加成”。徹底改變“以藥養醫”、“以械養醫”的局面。2019年5月29日，中央深改委第八次會議審議通過《關于治理高值醫用耗材的改革方案》提出要理順高值醫用耗材價格體系，完善全流程監督管理，凈化市場環境和醫療服務執業環境，推動形成高值醫用耗材質量可靠、流通快捷、價格合理、使用規范的治理格局。6月3日，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》文件中，又指出將研究制定15項與醫療、醫保和醫藥相關的改革性文件，其中，關于醫用耗材使用的規范，成為《任務》的一大亮點。6月18日，國家衛健委印發《醫療機構醫用耗材管理辦法》，不僅對醫用耗材進行了明確定義，還明確了關于耗材的采購事宜，自2019年9月1日起施行。

截至目前，我國已有多個省市宣布取消耗材加成，包括浙江、北京、福建、安徽、天津、北京、山東、寧夏、貴州、湖北、廣東、江西、江蘇、廣西、湖南、遼寧、四川15個省（直轄市）等。

取消耗材加成對公立醫院的影響

取消耗材加成前，可收費耗材允許醫院在進價基礎上最高10%的加成銷售，該加成取消后對醫院收入的影響是顯而易見的。以成都市某三甲醫院為例，成都市2018年12月27日起取消材料加成，2018年、2019年全年診療人次、耗材收入變動幅度情況如圖所示。可以看出，2019年全年診療人次比2018年上升16.65%，而耗材收入僅上升5.99%。耗材收入的上升幅度遠遠小于診療人次上升幅度。而心血管內科等使用高值耗材較多的科室影響尤為明顯，心血管內科2019年比2018年診療人次上升6.4%而材料收入卻下降了4.74%。

取消耗材加成公立醫院的應對建議

由于取消耗材加成，各地政府在出臺政策時也給予了補償機制。本文以成都市為例，說明公立醫院應如何應對取消耗材加成給醫院帶來的運營壓力。

成都市發改委、成都市衛計委、市人社局印發《關于成都市市管公立醫療機構取消醫用耗材加成同步調整醫療服務項目價格的通知》（成發改收費〔2018〕810號，以下簡稱《通知》），規定“公立醫療機構取消醫用耗材加成收入的90%，通過調整現行基本醫療服務價格補償。另外10%，通過醫療機構加強管理降低成本自行消化。”醫院在支持國家深化醫藥衛生體制與深化價格機制改革的大前提下，應深入透徹理解國家的補償機制，改變收入結構，并積極加強耗材管理，降低耗材成本，以應對取消耗材加成給醫院帶來的運營壓力。

深入研究價格補償機制，改變醫院收入結構

成都市取消材料加成后，公立醫療機構取消醫用耗材加成收入的90%，通過調整現行基本醫療服務價格補償。三級甲等醫院價格上漲情況如表1。

從表1看出，此次調價主要是調整體現醫務人員勞務價值以及技術難度、風險程度較高的，并受取消耗材加成影響較大的價格偏低的臨床診療類項目，占了此次價格調整的99.8067%。其中臨床診療類項目中調整最多的為手術治療類占價格調整的82.0581%，其次是經血管介入性治療類占價格調整的17.0750%。而所有類別里，臨床診療類中的經血管介入性治療類上漲幅度最大，達到了36.36%。

醫院應深入研究價格補償機制，盡量開展因為取消材料加成而上升的收費項目的治療、手術、護理等，以降低因取消耗材加成面對的運營壓力。

仍以心內科項目為例，心內介入診療及手術治療使用導管、導絲、球囊、支架等高值耗材，取消材料加成影響較大，但是使用這些材料的相關手術項目價格上漲幅更大，合理開展這些治療、手術項目既符合國家政策，又能緩解取消耗材加成對醫院的壓力。冠狀動脈造影術、經皮冠狀動脈內支架置入術（STENT）、冠脈血管內超聲檢查術（IVUS）、經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA），雖然取消了使用高值耗材加收的收入，但是開展這些治療、手術的物價收費上升30%-40%，在一定程度上完全能彌補由于取消耗材加成而降低的收入。

加強耗材管理，降低耗材成本

要緩解取消耗材加成對公立醫院的運營壓力，另一部分要通過加強耗材管理來實現。從“進、銷、存”等環節入手，切實加強對于采購、入庫、領取、使用、盤點、結存等方面的管理。

1.材料采購前，設備、總務、財務部門指導臨床、醫技各科室做好材料預算編制和整理采購清單。采購過程中設備、總務、要嚴把供應商的資質關，嚴把比選、招標等采購流程關，保證耗材在進時做到數量合適、質優價低。

2.加強設備、總務等物資人員培訓，利用信息化系統科學管理材料入庫。

3.每個科室材料領取必須由專人負責，完善材料領取手續，做到每筆材料領取均有出處。

4.在科室建立材料二級庫，二級庫與醫囑聯動，科室有庫存才能下醫囑。定期盤點二級庫，保證二級庫的準確性，并以此為基礎做好耗材分科室成本核算，財務部門利用成本核算數據進行耗材分析，反饋指導各科室，并與績效考核掛鉤。

5.做好病種耗材成本控制工作，將耗材消耗與病種、收費項目掛鉤。

6.醫院醫務管理部門、物價管理部門，定期抽查在院和出院病人的耗材使用及收費情況，檢查耗材是否該使用、使用數量是否正確、收費是否正確，發現問題及時糾正。

7.定期對材料庫進行盤點，做到賬實相符，若不符查明原因，追究相關責任人。

8.建立完善耗材管理內控制度。

仍以成都市某三甲醫院為例，通過以上兩項措施，在取消耗材加成，材料收入下降的的情況下，該醫院收入隨著工作量同比例上升，受政策影響較大的心血管內科影響也很小。

在國家深化醫藥衛生體制綜合改革，取消醫用耗材加成的大前提下，通過一系列措施，公立醫院既能從容應對運營壓力，又能支持國家醫改政策，使醫院的收入結構更加合理，更加彰顯公立醫院公益性。

（成都市第二人民醫院）

參考文獻：

[1]成都市發改委《關于成都市市管公立醫療機構取消醫用耗材加成同步調整醫療服務項目價格的通知》解讀。