淚道內窺鏡下淚小管切開聯合新型R-S管置入治療淚小管炎

呂依洋，呂紅玲，唐永哲，晏世剛，段虎成，孔祥斌，寧曉梅，羅嘉婧

0引言

淚小管炎是淚小管的慢性炎癥。該病主要癥狀有流淚、紅眼、分泌物增多，或可伴有疼痛。要得到根治應該重視早期診斷和及時手術治療[1]。研究認為單純的淚小管切開術常因術后切口自閉愈合導致復發，聯合淚道置管術可使切口持續引流并防止黏連，提高手術成功幾率[2]，但是目前臨床手術中普遍使用環形淚道引流管置入治療淚小管炎，而R-S管作為一種新型材料，少有報道將其應用于淚小管炎治療的臨床療效。近年來，隨著淚道內窺鏡系統的廣泛使用及發展，該技術已成熟應用于治療慢性淚囊炎、淚道堵塞等淚道疾病，但應用于檢查及治療淚小管炎的報道較少。本研究使用淚道內窺鏡下淚小管切開聯合淚道置管治療淚小管炎，將置入環形硅膠淚道引流管與新型R-S管的患者術后療效、術后并發癥、術中置管時間、鼻腔異物感及產生鼻腔分泌物情況做對比，研究二者是否存在差異。

1對象和方法

1.1對象采用病例對照研究，收集2016-07/2019-09在佛山市第二人民醫院就診的31例32眼淚小管炎患者。所有患者均行淚道內窺鏡下淚小管切開聯合淚道置管術治療，按入院時間順序隨機分為兩組，A組15例15眼置入R-S管，男3例3眼，女12例12眼，年齡40～86(平均61.93±15.54)歲，其中上淚小管炎3例3眼，下淚小管炎12例12眼。B組16例17眼置入環形淚道引流管，其中男2例2眼，女14例15眼，年齡44～81(平均62.0±10.72)歲，其中上淚小管炎4例4眼，下淚小管炎12例13眼。兩組患者性別、年齡、病變淚小管部位等差異無統計學意義(P>0.05)，入選患者均滿足以下標準：(1)符合淚小管炎臨床診斷標準；(2)淚道沖洗：病變淚小管可通暢，可阻塞，可沖洗見分泌物、結石；(3)術前行淚道CT碘油造影及三維重建影像學檢查，排除其他淚道疾病，術前鼻內窺鏡檢查未見鼻腔結構明顯異常；(4)無淚道外傷、疾病及手術史，無合并嚴重全身器質性疾病及精神性疾病。全部手術由同一名術者完成，所有患者均完成手術后1a隨訪。本研究經過本院醫學倫理委員會批準，每位患者和(或)家屬均簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前準備術前3d開始左氧氟沙星滴眼液每天4次滴患眼，入院后呋喃滴鼻液滴術側鼻腔每天3次。術前患者取去枕仰臥位，常規消毒、鋪巾，鹽酸腎上腺素與丁卡因(1∶7)濕棉片填塞術側鼻孔，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，利多卡因及布比卡因1∶1混合液2mL分別行篩前神經和眶下神經阻滯麻醉。

1.2.2手術方法(1)淚道內窺鏡下淚小管切開及刮除術：淚小點擴張器擴張淚小點，使用鞏膜咬切器做淚小點成型，淚道內窺鏡探頭插入患側淚小點，順淚小管方向探查內部情況，并沿淚道走行逐步向前探查至鼻淚管開口，觀察淚小管內是否有結石或息肉，確定其位置、大小及是否存在淚道堵塞，探查全程注水可將小結石沖洗至鼻腔排出。患側淚小管探查完畢，同法探查另一側淚小管。然后顯微鏡下操作，插入探針觸及骨壁后，距淚小點2mm處(保護淚小點結構完整)平行瞼緣在皮膚面做切口至內眥角處，切口長約8～10mm，以淚道探針為支撐，徹底暴露淚小管內壁，用霰粒腫刮匙去除全部淚小管內結石。用有齒鑷及角膜剪清除息肉。聚維酮碘棉片填塞淚小管進行創面燒灼，2min后用大量生理鹽水進行充分沖洗，沖洗液通過負壓吸引管吸除，全過程注意保護眼球。以上手術過程兩組均一致。(2)淚道置管術：A組行新型R-S管置入術：先以下淚點水平插入帶淚道引導探針的R-S管其中一端，至鼻淚管后用棉簽壓緊下淚小點及R-S管，抽出淚道引導探針。再以上淚點水平插入帶淚道引導探針的R-S管另一端至鼻淚管，使管中部藍色標記點正好暴露于內眥部，用棉簽壓緊上淚小點及R-S管，抽出淚道引導探針。B組行環形淚道引流管置入術：帶記憶導絲探針輔助下自上下淚小管環形置入淚道引流管，在鼻前庭結扎淚道引流管斷端并將末端送回下鼻道放置，在此過程中需聯合使用鼻內窺鏡檢查下鼻道，確保探針由鼻淚管開口正確出針并輔助記憶導絲出鼻孔。最后，兩組均用8-0可吸收縫線經皮膚穿過淚小管壁行單純間斷縫合切口。經上、下淚小點淚道沖洗通暢，術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.3術后處理左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、氯替潑諾滴眼液每日4次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，用藥1mo。術后2wk拆線，術后1mo用抗生素眼水沖洗淚道每周1次，術后2mo根據情況每個月沖洗淚道1次，兩種硅膠管均留置3mo后拔管，繼續隨診觀察9mo并評價療效。

拔管處理：A組：在裂隙燈下，使用有齒鑷夾持內眥部暴露的管身，拔出R-S管。B組：剪斷內眥處管身，鼻內窺鏡輔助下在下鼻道內找到管末端，拔除環形淚道引流管。

療效評價：(1)治愈：術后1a切口愈合良好，癥狀體征消失，無溢淚溢膿，淚道沖洗通暢，無結石膿液返流；(2)好轉：術后1a切口愈合良好，偶有溢淚但無溢膿，淚小管周圍組織無紅腫，球結膜無充血，淚道沖洗部分返流，無結石，見少量黏液返流；(3)無效：術后1a按壓淚小管有膿性分泌物溢出，癥狀無明顯改變，淚道沖洗不通暢，有膿性分泌物或結石溢出。有效率=(治愈眼數+好轉眼數)/總眼數×100%。

統計學分析：所有數據應用SPSS 25.0軟件進行統計分析。手術置管時間為組間計量資料，采用獨立樣本t檢驗；兩組療效為等級資料，采用Wilcoxon秩和檢驗，術后并發癥及鼻腔異物感及鼻咽分泌物增多病例數為計數資料，采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術中檢查結果在淚道內窺鏡下觀察淚小管：A組患側淚小管見2例2眼單純息肉無結石，病程分別為6mo及1a，3例3眼單純結石無息肉，病程分別為1、6mo，1a，余10例10眼均可見息肉及結石；B組患側淚小管見2例2眼單純結石無息肉，病程分別為3mo及1a，余14例15眼均可見息肉及結石(圖1)。兩組患者均未在另一側淚小管檢查中見結石、息肉、狹窄或堵塞等病理改變。所有淚小管炎患者中有結石的比例約為94%。

圖1 術中患者淚小管情況 A、B：淚小管炎體征：見淚小管局部紅腫并有溢膿；C：淚小管切開見管內大塊黃白色結石；D：清除淚小管結石見管內壁大量扁平乳頭；E：置入環形淚道引流管術后；F：置入R-S管術后。

2.2術中置管時間A組患者平均置管時間為2.27±1.335min，B組患者平均置管時間為5.29±1.404min，差異有統計學意義(P<0.05)，A組平均置管時間短于B組。

2.3術后療效A組與B組共31例32眼手術后隨診觀察1a，A組治療有效率為93%，B組為94%。兩組患者的術后療效差異無統計學意義(Z=206.5，P=0.123，表1)。

表1 兩組患者術后療效對比 眼(%)

2.4術后發生并發癥對比A組有1眼拔管3mo后復發。B組有1眼術后2mo檢查時發現淚小點處有肉芽組織增生，及時拔管并手術切除肉芽后，觀察至術后1a無溢淚流膿等癥狀，且淚道沖洗通暢；2例2眼術后約2mo復查時發現淚小點豁裂，遂及時拔管，術后隨診1a癥狀較術前改善，淚道沖洗通暢；有4眼在拔管后出現偶有溢淚，淚道沖洗部分返流并見黏液無膿，另有1眼拔管2mo后復發。兩組均無患者出現淚小管狹窄黏連，兩組并發癥發生率差異有統計學意義(P=0.018，表2)。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況對比 眼

2.5術后鼻腔異物感觀察至術后2～3mo拔管，帶管期間，A組患者訴鼻腔異物感不適1例1眼(7%)，B組患者訴鼻腔異物感不適7例7眼(41%)，差異有統計學意義(P<0.05)。拔管1mo后復查所有患者鼻腔異物感均緩解。

2.6術后鼻腔分泌物增多觀察至術后2～3mo拔管，帶管期間，A組無患者訴鼻腔分泌物增多，B組有5例5眼患者訴鼻腔分泌物增多，發生率為29%，差異有統計學意義(P<0.05)。拔管1mo后復查，B組5例患者訴鼻腔分泌物增多癥狀緩解。

3討論

淚小管炎是淚小管的慢性炎癥，長期給患者帶來痛苦。其臨床特征：流淚，異物感不適，黏膿性分泌物黏滯于淚小點處，拭之不盡，淚小點紅腫突起，可伴有淚小管局部皮膚紅腫，淚道沖洗部分返流或者全返流，伴有黏性膿液，大部分病例可見結石[3]。

淚小管炎發病率不高，研究顯示在淚道疾病中的發病率為2%～4%[1]，因此很多眼科醫師對其認識不足，導致淚小管炎患者常常容易被誤診漏診，尤其是一些慢性淚小管炎的患者，癥狀、體征不典型，無明顯淚小管局部組織紅腫[4]，只有在用力擠壓淚小管才有膿液或豆渣樣分泌物自淚小點溢出，誤診漏診更容易發生。除此之外，還與臨床工作中對淚道沖洗及探通不重視或方法不當有關，陶海等[5]指出正確的淚道沖洗應該上、下淚小點分別進行，對于有流淚流膿癥狀的患者常規做淚道探通檢查，可明確是否有淚道阻塞及阻塞部位。但是淚小管炎患者淚道沖洗多顯示通暢或部分通暢[4]，這樣單憑沖洗結果不能做到準確診斷，而且淚小管結構精細，導致普通眼科影像學檢查手段無法精確查看管內病變，例如CT、B超、A超等，近年來，很多學者在探索更有效的檢查方法——使用UBM及彩色多普勒超聲(CDFI)檢查淚小管[6-8]，而Chen等[9]將二者結合檢查淚小管炎，敏感度高達96%，準確率91.7%。這些方法雖然具備無創、容易實施及患者接受度高等優點，但由于非直視檢查，仍然存在誤診可能。淚道內窺鏡系統是唯一能在直視下檢查淚道內黏膜病變的手段，隨著其不斷發展及廣泛應用，在淚道疾病診斷治療中發揮了越來越多的作用，提示將其應用于淚小管炎有如下優點：(1)直觀、準確地檢查全淚道內部黏膜組織結構的各種病理改變，能夠明確上、下兩側淚小管病情及病因，明確病變所在部位，進一步排除其他淚道疾病，如有誤診漏診，可及時修正手術治療方案；(2)檢查過程中的持續灌注可將淚小管內部分結石排出；(3)避免術中形成偽道；(4)術后隨診還可用于檢查淚小管內黏膜修復情況，判斷是否存在淚小管攣縮，可及時治療避免病情復發。

淚小管炎的結石是由局部壞死組織和霉菌或菌絲鈣化所成[10]，有國內研究表明，在淚小管炎患者中，出現結石的病例占比可高達93.8%[3]。目前治療淚小管炎的治療大致有兩種方案，分為保守治療及手術治療，治療的金標準是必須將淚小管中的感染源，即結石清除干凈，否則術后復發率高[3]，然而保守治療僅做淚小管擠壓、淚道沖洗及局部用藥，容易有結石殘留，手術治療清除結石效果更明確[11]。本研究使用淚小管切開術，對淚小管進行橫向切開，充分暴露管腔，可徹底清除淚小管內結石及息肉，最大程度降低復發率，在研究中還發現，淚小點連接淚小管的壺腹部常明顯膨大并藏匿結石，該部位容易被忽略，術中需要注意用霰粒腫刮匙深入此處進行搔刮，將結石徹底清除。另外，Chen等[9]使用UBM+CDFI檢查發現結石的比例為88%，相較于此前淚小管擠壓，淚小管搔刮及超聲檢查等方法，認為該方法發現淚小管結石準確性更高，而本研究結果顯示，發現結石的比例為94%，使用淚道內窺鏡在直視下檢查陽性率高于其他方法，有文獻表示[12]，術中使用淚道內窺鏡在另一側淚小管內發現有結石，并且可在淚囊內發現殘余結石，綜上所述，術中使用內窺鏡檢查有助于徹底清除淚道中的結石，進一步降低復發可能。但是單純淚小管切開術后可能因淚小管瘢痕愈合，管徑出現攣縮狹窄，導致手術效果欠佳甚至復發，因此聯合置管術可有效減少術后復發并提高治愈率，分析原因如下：(1)人工管在淚小管腔內起到支持淚小管形態的作用，利于管壁黏膜的愈合修復[13]。(2)使切開術后的淚小管持續開放，作用如下：持續引流排出膿液；持續引流局部使用的抗生素至淚小管腔內直接產生抗菌作用；持續引流含有氧氣的淚液進入淚小管腔，使淚小管腔內成為富氧環境，有利于抑制厭氧菌生存，從而抑制術后復發[14]。

早期淚道支撐物曾使用硬膜外導管，質硬易造成患者不適且影響外觀，而硅膠管材質柔軟，生物兼容性佳，近年來在臨床工作中被廣泛采用，文獻報道治療淚小管炎較多使用的硅膠管有環形硅膠淚道引流管[14]及類Y型硅膠管[15]，較少見R-S管，但它有以下優點：(1)管材的組織相容性好，設計暴露于內眥部的管中間部分更加柔軟纖細，而置于鼻淚管內部分設計輕度膨隆，可牢固固定于上下淚小管及鼻淚管內腔，不需要在鼻腔打結固定，這樣可減少管身對淚小點的牽拉及切割力，從而降低淚小點豁裂的風險[16]，有助于恢復淚小點虹吸功能，改善流淚癥狀。(2)R-S管使用便捷，減少手術置管時間，置管時借助自帶的淚道探針直接置入即可，不需要其它器械輔助，且取管方便，用鑷子夾住內眥處露出的管身輕輕向外拔出即可，而環形引流管置管及取管均需借助鼻內窺鏡進行輔助，對眼科手術醫師的鼻內窺鏡操作技能有較高要求。(3)鼻咽部異物感及分泌物增多發生率低，本研究置入環形淚道引流管患者中，分別有41%及29%于術后訴鼻咽部異物感不適及鼻腔分泌物增多，而使用R-S管患者僅有1例訴鼻咽部異物感不適，術后帶管期間舒適度高是R-S管的明顯優勢。與環形淚道引流管相比較，雖然R-S管有很多優點，但也存在一定局限性：(1)由于管末端未結扎，有研究發現術后有少數患者發生脫管[17]，而本研究在術后觀察中未見，要避免發生脫管，手術后醫師需反復交代患者勿揉眼，并且在術后復查行淚道沖洗時注意按壓內眥部淚囊區再謹慎退出沖洗針頭，避免帶出管身。(2)由于R-S管需借助自帶的金屬探針置入淚道，應避免蠻力探入淚囊及鼻淚管，容易引起人工淚管盲端被刺穿，導致不能置入到位，因此，術前及淚道內窺鏡檢查中發現有明顯淚道或者鼻淚管結構畸形可能導致置管困難的患者應避免使用R-S管。對于合并有鼻淚管狹窄或者阻塞的患者，可以將環形管在鼻內窺鏡輔助下逆行置管，并與人工鼻淚管嵌套使用，對全淚道進行有效支撐引流，相對而言，R-S管具有一定的局限性，更適用于單純淚小管炎的患者。

本研究觀察所有患者至手術后1a，發現B組1例1眼在術后2mo時發現淚小點處長肉芽，及時剪除肉芽并拔管，避免硅膠管對淚小管黏膜持續物理刺激導致肉芽增生復發，術后1a觀察患者無流淚癥狀；有2例2眼在術后2mo復查時發現下淚小點豁裂，考慮原因是結扎環形淚道引流管過緊，導致管身對淚小點的切割力過強，及時拔除引流管，術后1a患者訴癥狀改善，偶有流淚，淚小點豁裂影響淚小點對淚液虹吸功能，提示使用環形淚道引流管需注意結扎力度；4例4眼患者在術后1a隨診中偶有溢淚癥狀，淚道沖洗部分通暢并有黏性分泌物返流，定期行淚道沖洗并局部用抗炎抗感染藥可緩解癥狀，該4例患者均有術后鼻腔分泌物增多癥狀，分析原因可能與之相關。目前所有患者均觀察至術后1a，尚未見兩組術后療效有差別，由于手術中行淚小管切開，未來會否出現淚小管瘢痕化或者黏連導致淚道狹窄或阻塞，甚至淚小管炎復發等，遠期療效尚有待觀察。

綜上所述，淚小管炎是一種臨床工作中容易漏診或誤診的淚道疾病，淚小管切開術中使用淚道內窺鏡可以在直視下檢查全淚道內部情況，排除其他淚道疾病，同時檢查上、下兩側淚小管，進一步明確診斷，避免漏診誤診，可根據檢查結果及時調整治療方案。經過本研究對比顯示，相比臨床常用的環形淚道引流管，雖然本研究不能認為使用新型R-S管可以提高淚小管炎手術療效，但是其使用更方便，明顯縮短手術置管時間，而且為缺乏條件使用鼻內窺鏡逆行淚道置管的眼科醫師提供了更優選擇，尤其是術后并發癥發生率更低、患者舒適度更高。