有晶狀體眼后房型人工晶狀體水平或垂直植入術后前房角與拱高的變化

張 可，王姍姍，宋小翠，李雅心，李青云，李康寯，2，3

0引言

隨著科技發展與設備創新，屈光矯正新技術不斷涌現，屈光手術安全性及有效性評估方法亦持續創新。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術作為眼內屈光手術之代表，因其切口微創、角膜無損、植入可逆等特點，在高度近視矯正領域已廣泛應用[1-2]。伴隨國內臨床開展日益廣泛，ICL有效性及安全性評估已成為廣大醫生共同關心的話題。ICL較少引入角膜前表面高階像差[3]，且手術對亞臨床圓錐角膜屈光不正患者角膜生物力學影響較小，但不可忽略的是ICL植入術后拱高(ICL后表面中央到晶狀體前頂點的垂直距離)及前房角(anterior chamber angle，ACA)結構性改變[4]可能對眼內房水循環及眼壓波動產生影響。關于ICL不同放置位置對術后ACA的改變研究相對較少[5]，本研究對比分析水平和垂直兩種方式放置ICL術后拱高及不同方位ACA的變化情況，探究ICL不同放置方位對眼前節結構及功能的遠期影響。

1對象和方法

1.1對象前瞻性隨機對照研究。選取2018-01/2019-06于西安愛爾眼科醫院行中央孔型ICL植入術(V4c ICL)的屈光不正患者83例154眼。納入標準：(1)年齡≥21歲且屈光度數穩定達1a以上；(2)常規術前檢查無眼部活動炎癥及其他眼部疾病史；(3)術前測量角膜橫徑(white to white，WTW)11.2～11.6mm，前房深度2.80～3.50mm，ICL尺寸大小選擇為12.6mm；(4)角膜內皮細胞計數≥2000cell/mm2；(5)術前眼壓10～21mmHg；(6)自愿通過手術矯正屈光不正者。排除標準：(1)合并角膜病變、高眼壓癥、青光眼、眼部炎癥及視網膜、脈絡膜、視神經相關眼部疾病；(2)既往有眼部其他手術史；(3)全身疾病長期口服藥物者、精神疾病及哺乳期或妊娠期患者。本研究流程嚴格遵循《赫爾辛基宣言》，經西安愛爾眼科醫院倫理委員會批準(No.AE-xa-201801)，均由患者本人及家屬簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法手術均由同一術者(通訊作者)完成。術前散瞳，眼表麻醉。經側切口對前房注入黏彈劑，透明角膜緣行主切口(3.2mm，散光陡軸位)，用推注器將ICL(V4c)植入前房，調位鉤將4個腳襻植入睫狀溝，術前采用隨機數字表法將納入患者分為兩組，水平組患者43例79眼術中ICL放置于0°～180°位，垂直組患者40例75眼術中ICL放置于90°～270°位。檢查ICL位置居中，平衡鹽溶液完全清除前房黏彈劑。術畢予1滴廣譜抗生素和糖皮質激素滴眼液，戴角膜繃帶鏡。術后常規滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次(持續2wk)；普拉洛芬滴眼液，每日4次(持續2wk)；玻璃酸鈉滴眼液，每日4次(持續1mo)。

1.2.2觀察指標術后隨訪12mo，隨訪時采用Pentacam眼前節分析系統測量ACA(0°、90°、180°、270°)和拱高，并測量眼壓(非接觸眼壓計)和角膜內皮細胞參數(內皮細胞計數儀)，各參數每次重復測量3次取平均值。

2結果

2.1兩組患者基線資料及手術情況術前兩組患者年齡、性別構成、等效球鏡度、WTW、前房深度、眼軸長度等基線資料差異無統計學意義(P>0.05，表1)。所有患者手術過程均順利，術中無意外情況或并發癥發生，術后隨訪期間均未出現眼壓升高、白內障等相關并發癥。

表1 兩組患者術前基線資料比較

2.2前房角變化情況兩組患者手術前后ACA情況見表2。術前，水平組與垂直組患者0°、90°、180°、270°方位ACA差異均無統計學意義(P>0.05，圖1A、1D)。術后12mo，水平組與垂直組患者0°、180°方位ACA差異有統計學意義(均P<0.05，圖1B、1C)，90°、270°方位ACA差異無統計學意義(均P>0.05，圖1E、1F)，表明術后水平組患者0°～180°方位ACA小于垂直組，但兩組患者90°～270°方位ACA無明顯差異。術后12mo兩組患者各方位ACA變化量比較，0°、180°方位ACA變化量差異有統計學意義(t=2.92、2.49,P=0.004、0.03)，90°、270°方位ACA變化量差異無統計學意義(t=-1.58、-0.31,P=0.11、0.74)，見表3，圖2，表明ICL水平放置較垂直放置在0°、180°方位引起ACA變化更為明顯。

表2 兩組患者ICL植入術前后ACA比較

圖1 兩組患者ICL植入術前后ACA情況 A：術前0°～180°方位ACA；B：術后12mo水平組0°～180°方位ACA；C：術后12mo垂直組0°～180°方位ACA；D：術前90°～270°方位ACA；E：術后12mo水平組90°～270°方位ACA；F：術后12mo垂直組90°～270°方位ACA。

圖2 兩組患者ICL植入術后12mo ACA變化情況 A：水平組0°方位ACA變化15.5°，180°方位ACA變化15.6°；B：水平組90°方位ACA變化13.5°，270°方位ACA變化13.2°；C：垂直組0°方位ACA變化12.2°，180°方位ACA變化13.1°；D：垂直組90°方位ACA變化14.2°，270°方位ACA變化14.5°。

表3 兩組患者ICL植入術后ACA變化量比較

2.3拱高變化情況兩組患者術后拱高比較無組間差異性(F組間=0.514，P組間=0.696)，但具有時間差異性(F時間=183.794，P時間<0.001)和交互效應(F組間×時間=9.624，P組間×時間=0.001)，見表4。兩組患者術后6、12mo拱高分別與術后1mo比較，差異均有統計學意義(t水平組=2.08、2.95，t垂直組=2.07、2.96，均P<0.05)，見圖3。

表4 兩組患者術后拱高比較

圖3 兩組患者ICL植入術后拱高變化趨勢。

2.4角膜內皮細胞參數變化情況水平組患者術前和術后12mo中央角膜內皮細胞密度、六角形細胞百分比和細胞面積變異系數差異均無統計學意義(t=1.985、0.532、0.420，P=0.06、0.598、0.677)；垂直組患者術前與術后12mo中央角膜內皮細胞密度、六角形細胞百分比和細胞面積變異系數差異亦無統計學意義(t=1.340、0.572、0.806，P=0.188、0.571、0.425)，見表5。

表5 兩種患者ICL植入術前后角膜內皮細胞參數

2.5眼壓變化情況水平組術后12mo眼壓(13.8±3.2mmHg)較術前眼壓(13.5±2.8mmHg)差異無統計學意義(t=-0.692，P=0.494)；垂直組術后12mo眼壓(13.0±1.8mmHg)較術前眼壓(12.8±2.3mmHg)差異亦無統計學意義(t=-1.924，P=0.06)。

3討論

ICL因其安全、有效、可逆等優點，已在屈光不正矯正領域中得以廣泛應用[1，6]。ICL植入術后拱高變化及對ACA結構的影響亦受到關注[7-8]。Pentacam眼前節分析系統以其操作簡單、快捷，重復性優等特點，可用于測量ACA及拱高改變[9]，為評估ICL引起的前房結構變化提供參考依據。

本研究應用Pentacam眼前節分析系統測量ICL植入術前后ACA及拱高值，分析前房生物學參數的動態變化。Shaffer分類將ACA大于20°定義為寬角，小于 20°定義為窄角，窄房角有關閉風險，引起繼發性眼壓升高及閉角型青光眼等可能。與Eissa等[7]報道ICL植入術后1a ACA減少約14.65°的研究結果相似，本研究中水平及垂直放置組術后12mo ACA減小約13°～16°，變化量大于Snchez-Gonzlez等[10]發現的ICL植入術后1a ACA減少10.86°。本研究中術后12mo兩組患者均ACA≥20°，且術后未出現眼壓升高，與Elmohamady等[8]研究結果一致。目前ICL安全性評估較多關注于前房深度及拱高變化[11]，考慮ICL植入術后前房結構改變及功能影響，故認為應監測ACA遠期改變。

眼后房為垂直橢圓形，角膜水平直徑與垂直直徑存在差異，垂直位ACA較水平位ACA亦更寬[12]。Fernández-Vigo等[13]報道ICL水平位植入術后2a相較術前減小了約39%～45%；Zhu等[14]研究發現術后1a ACA在3點位及9點位較術前分別減小約15.8°、15.5°。目前關于ICL不同放置位置植入術后ACA的改變研究相對較少，本研究中ICL植入術后12mo水平較垂直放置在0°～180°方位ACA變化量更大，而術后兩組拱高參數無顯著差異，故ICL不同放置方式亦可引起前房結構相對的變化差異。ACA作為評估發生青光眼危險因素及眼前節變化的重要依據，ACA變化量過大，術后房角過窄，有可能增加房角關閉風險[5]，故術前ICL尺寸選擇及對術后ACA預判時，建議考慮ICL放置位置對前房結構的影響，以期保證手術遠期安全性和有效性。

拱高指ICL后表面中央到晶狀體前頂點的垂直距離，數值過高或過低均可引起相關并發癥。目前認為拱高安全范圍應為250～750μm[15]，本研究中ICL植入術后12mo水平組和垂直組拱高分別為345±165、328±142μm， 術后遠期未出現眼壓增高、白內障等并發癥。Sánchez-González等[10]發現ICL植入術后12mo較術后1d拱高下降約37.50±29.10μm，本研究也發現ICL植入術后12mo較術后1mo拱高顯著下降，故拱高具有動態性下降趨勢。研究表明,術后拱高與瞳孔直徑、晶狀體厚度、晶狀體襻位置等相關[16-17]；拱高可隨瞳孔直徑的縮小而降低，術后短期拱高可隨瞳孔直徑增大而增高，遠期瞳孔直徑減小，引起拱高降低；晶狀體厚度隨年齡的增加而增厚[18]， 導致拱高降低；ICL晶狀體襻位于睫狀溝不同位置與拱高亦相關[8]，ICL襻由睫狀體到睫狀溝時，拱高出現降低。術后拱高亦可能影響前房結構變化，術后遠期拱高越高，前房深度變化越大[8]。對術后拱高過高的患者，應持續監測眼壓及前房結構變化，必要時取出或更換ICL。

此外，黏彈劑殘留、拱高過高、瞳孔阻滯或長期ACA變化均可能引起ICL術后眼壓升高，而中央孔型ICL(V4c)通過360μm中央孔可有效改善房水循環，減少術后持續高眼壓、繼發性白內障、角膜內皮細胞減少等相關并發癥[19]。與相關報道一致[20]，本研究中ICL植入術后眼壓短期及術后12mo均穩定，較術前無顯著改變。同時，ICL術后角膜內皮細胞丟失率為0.3%～7.8%[5]，本研究顯示ICL植入術后1a水平組角膜內皮細胞丟失率平均值為3.53%，垂直組角膜內皮細胞丟失率平均值為2.32%，兩組角膜內皮細胞密度、六角形細胞百分比及細胞面積變異系數較術前均無顯著差異，進一步證實了ICL植入術后的眼壓穩定性及對角膜內皮的安全性。

本研究樣本量相對較少，隨訪時間相對較短，未來將進一步擴大樣本量，增加隨訪時間，并開展前瞻性多中心臨床研究，以期獲得ICL對ACA影響的遠期結果。綜上，本研究通過分析比較ICL兩種放置方式術后ACA及拱高變化，顯示ICL術后1a拱高具有動態性降低趨勢，水平較垂直放置引起0°～180°方位ACA改變更為顯著。此外，ICL植入術后1a內眼壓及角膜內皮變化穩定，但其遠期安全性仍需進一步隨訪評估。