影響白內障超聲乳化術后透明角膜切口穩定性的因素分析

張 玲，嚴 松，張美珍，趙利軍

?CONCLUSION:Age, incision length, incision angle, location of the internal incision, incision method and descemet’s membrane detachment are the influencing factors of CCI stability after phacoemulsification.

0引言

隨著超聲乳化吸除術聯合人工晶狀體(intraocular lens,IOL) 植入術在白內障臨床治療中的日益普及,其產生的并發癥也逐漸被重視起來，其中眼內炎這一術后最嚴重的并發癥成為大家關注的焦點，有學者認為透明角膜切口(clear corneal incision, CCI)密閉不良，缺乏穩定性是眼內炎發生的危險因素[1-2]，所以我們進一步研究了影響白內障術后CCI穩定性的因素，將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性病例對照研究。選取2018-07/2020-01在我院行白內障超聲乳化術聯合IOL植入術的患者126例138眼。納入標準：晶狀體核硬度按LOCSⅡ晶狀體混濁分級標準為Ⅱ～Ⅳ級核。排除標準：(1)術前檢查角膜內皮細胞計數≤1800cells/mm2；(2)高度近視、角膜病變、眼外傷、眼部手術史，以及術中術后發生并發癥患者。所有患者均知情同意，并通過醫院倫理委員會審批。

1.2方法手術均由同一位醫師完成。于11∶00位距角鞏膜緣后1mm處做2.8mm透明角膜切口，用15°穿刺刀作側切口，前房注入黏彈劑。撕囊針連續環形撕囊，居中，直徑5.5mm，水分離水分層，行超聲乳化吸除術，所有患者選用Infiniti Vision System手術系統。采用Ozil扭動式手柄，線性超聲模式[灌注液高度100cm，負壓400mmHg(1mmHg=1.33kPa)，流量40mL/min]。自動灌注系統吸除殘留皮質，所有患者均植入可折疊型IOL，清除黏彈劑，術畢平衡鹽液水密切口，形成良好前房。妥布霉素地塞米松眼膏點眼，包扎術眼。術后使用妥布霉素地塞米松眼液每日4次，每周遞減，至術后1mo。術后1d使用眼前節光相干斷層掃描儀(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)中的線性房角掃描方式垂直于切口方向進行掃描，記錄切口制作方式，觀察術后1d，1wk，1mo內口哆開、后彈力脫離情況，使用計算機軟件上的測徑器測量切口長度、厚度和角度。選取角膜切口水腫明顯處測量角膜厚度作為切口處角膜厚度；測量切口外口到內口的距離作為切口長度，同時測量切口表面的切線和外口、內口連線的交角作為切口角度，測量切口內口到角膜中央頂點中線的距離確定內口的位置。手術前后行裂隙燈和眼壓檢查，手術中記錄累計超聲能量和液流時間。

統計學分析：使用SPSS26.0軟件處理數據。計量資料符合正態分布，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間構成比、率的比較采用χ2檢驗。應用二元Logistic回歸分析影響切口穩定性的危險因素，均以P<0.05作為差異有統計學意義。

2結果

按照術后1d AS-OCT測到CCI的內口情況不同分為：切口無內口哆開組76例84眼，切口有內口哆開組50例54眼(圖1)。

圖1 術后1d CCI內口哆開。

2.1術后CCI穩定性情況術后1d CCI有內口哆開的共有54眼(39.1%),發現1眼切口角度為74°(圖2)，切口水腫明顯，穩定性稍差；術后1wk內口哆開為12眼(8.7%)，切口均穩定；術后1mo內口全部閉合,切口穩定性均良好，但是AS-OCT掃描發現內口愈合不良3眼(圖3)。

圖2 術后1d CCI角度為74°,內口哆開長度占切口全長2/3。

圖3 術后1mo CCI內口愈合不良。

2.2影響CCI穩定性的單因素分析兩組患者術后1d切口穩定性的單因素分析結果表明,年齡、核硬度分級，累計超聲能量、液流時間、切口內口位置、切口的制作方式、切口厚度、切口長度、切口角度和后彈力層是否發生脫離是白內障術后CCI不穩定的影響因素,見表1。

表1 影響CCI穩定性的單因素分析

2.3二元Logistic回歸分析結果將單因素分析中有統計學差異的因素進行賦值說明，將年齡、核硬度分級、累計超聲能量、液流時間、切口厚度、長度、角度、內口的位置、制作方式和后彈力層是否有脫離作為自變量進行二元Logistic回歸分析,結果顯示年齡偏大、切口長度較短、切口角度≥45°、切口內口位置距離角膜頂點中線3mm以外、制作單平面切口方式和后彈力層脫離是導致術后CCI不穩定的危險因素，見表2。

表2 影響CCI穩定性的二元Logistic回歸分析結果

3討論

近幾年，有學者研究證明白內障術后眼內炎患者中CCI愈合不良的占50%，均存在切口不穩定的現象[3-4]。而CCI的構型是導致切口內口哆開，造成切口不穩定及愈合不良的主要影響因素之一。因此，我們的研究以術后1d，1wk，1mo切口是否有哆開為分組標準，術后1d內口哆開的發病率為39.1%，明顯高于術后1wk和1mo的發生率。相較于我們之前研究[5]的內口哆開發生率低，在當時選取的切口角度大于45°的患者偏多，導致了內口哆開的發生率增大，由此推測切口角度偏大是導致內口哆開，切口不穩定的危險因素。

本研究中單因素分析結果顯示兩組患者眼壓無明顯統計學差異，核硬度分級、累計超聲能量、液流時間有統計學差異，多因素分析顯示核硬度分級、累計超聲能量、液流時間不是切口穩定性的影響因素。Calladine等[2]報道低眼壓時更易發生切口哆開、內皮錯位和切口失對合，導致切口穩定性差，是眼內炎發生的危險因素之一。與我們的結果不一致，分析原因可能與本研究中的眼壓都在正常范圍有關。既往文獻普遍認同核硬度分級、超聲能量和液流時間與術后角膜水腫有一定的關聯性[5-6]，也有學者[7]提出后兩者與角膜生物力學中角膜滯后量的減少沒有關聯性，我們推測本研究中三者不是切口穩定性的影響因素可能與此有關，需要在以后的研究中證實。

我們研究證明：年齡是影響白內障術后效果及切口穩定性的因素之一，與國內外學者[1，8]的研究結果一致。分析原因：(1)角膜生物力學中的角膜滯后量與角膜阻力因子不僅隨著年齡的增長發生變化，且在術后早期階段本身就會降低；(2)隨著年齡增長，角膜厚度有下降的趨勢，二者都會使角膜剛性增加，順應性降低，角膜受壓能力差，內口發生哆開的幾率增加；(3)年齡越大，晶狀體核的硬度相對越大，術中所用的超聲能量和時間越長，對角膜內皮和切口的影響也越大，這些可能是年齡成為CCI穩定性影響因素的原因。

Taban等[4]研究發現人尸眼角膜切口角度在48°～84°、活兔眼角膜切口角度在54°～69°時，切口內口出現哆開現象，影響切口的穩定性。我們的研究也證明切口角度≥45°和短隧道切口是導致切口不穩定的危險因素，會增加內口哆開的發生率，導致切口密閉性差，前房不穩定程度加大，發生眼內炎的風險也隨之增加。推測其機制為：切口角度越大，隧道越短，越垂直于角膜的前后表面，切口前后唇相應變短，眼壓對切口前后唇壓迫的作用減弱，對內口向外撐開的作用占據主要地位，角膜切口活瓣閉合作用大幅度降低，出現了內口哆開的現象。研究中我們還發現1眼切口角度為74°(圖2)，術中水密稍困難，術后1d切口哆開長度幾乎占切口全長的2/3，切口水腫程度高，但幸運的是切口處角膜上皮完整，切口外口密閉良好，Seidel試驗陰性，密切隨訪后發現，術后3d和1wk切口密閉長度分別占切口全長的1/2和2/3，術后1mo切口內口愈合良好。因此，對術后早期切口短，角度大，且不穩定的CCI不僅需要觀察切口外口和角膜上皮的完整情況，還必須密切隨訪，必要時進行切口縫合。

本研究表明和單平面切口相比，三平面透明角膜切口的穩定性更好，分析原因：(1)可能與三平面切口的有效切口長度偏長，切口角度偏小，切口的受壓面積相對增大，房水產生的內壓力和空氣產生的外壓力切口平面形成很好的密閉效果有關，Hayashi等[9]也認為比較長的切口可以形成更好的切口密閉，切口的穩定性也更好一些；(2)Wallace等[10]也證實白內障術后CCI會對角膜生物力學產生一定的影響，這種影響以術后早期為主。因此三平面切口的構建在術后1d對角膜生物力學的指標數影響少，指標的變化量影響小，且切口愈合過程中角膜生物力學指標的恢復也更快，所以這種角膜切口在術后早期穩定性能好，安全系數高。

CCI外口的制作位置基本固定于角膜緣后1mm處，如果內口的位置越接近于角膜的中央頂點，切口的整體隧道長度就會越長。從力學上分析，切口較長時，切口隧道越傾向平行于角膜的前后表面，使得前后唇相應變長，眼內壓和大氣壓對切口前后唇壓迫的作用增強，活瓣作用越明顯，不易出現角膜內外口哆開現象，切口密閉良好，當切口長度變短的時候作用正好相悖，切口哆開的幾率增加，程度變大，因此成為切口穩定性的影響因素。然而并非所有的切口都是內口位置越接近于角膜中央，切口長度越長越好，很多國外學者[11-12]認為切口的構型是否良好，穩定性如何，不僅與長度有關，還與切口的寬度及二者之間的比例有關。這與本研究結果存在差異，推測可能與我們制作的CCI切口相比上述學者的寬度較大有關。

有關白內障CCI后彈力層的脫離的研究大多集中在其引起的角膜水腫方面[13]，本研究中發現CCI后彈力層脫離的發生率為58%，且后彈力層脫離不僅使切口水腫加重，還是切口的穩定性的因素之一，與Behrens等[14]研究結果相同，他們還發現后彈力層脫離是切口內口哆開的危險因素之一，這有待于我們進一步研究。在我們的研究中雖然有1眼較大的切口角度的病例，術后早期切口愈合不良，但是所有患者均未發生眼內炎。

《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎專家共識》[15]中指出：我國大型和中小型眼科機構白內障術后眼內炎的發病率分別為0.033%和0.11%，后者遠高于發達國家的發病率(0.012%～0.053%)。所以，此次研究的結果可以指導眼科手術醫師尤其是中小機構的白內障手術醫師在白內障手術中制作更加規范合格的透明角膜切口，加強切口的密閉性和穩定性，規避手術風險，減少白內障術后眼內炎并發癥的發生，使患者白內障術后擁有一個安全穩定的視力提升過程。