ICL術(shù)后不同瞳孔直徑下拱高的變化及視覺(jué)質(zhì)量分析

王 敏，蔡勁鋒，李 霞，毛凱波，董衛(wèi)文，湯加堅(jiān)

0引言

有晶狀體眼的人工晶狀體植入術(shù)(implantable collamer lens，ICL)手術(shù)進(jìn)入中國(guó)發(fā)展到現(xiàn)在已有十余年歷史，目前使用較多的是其第4代產(chǎn)品。隨著改良設(shè)計(jì)中央孔型V4c型人工晶狀體的面市，ICL手術(shù)量呈現(xiàn)突飛猛進(jìn)的態(tài)勢(shì)。V4c具有1個(gè)中央孔和2個(gè)周邊孔，孔直徑為360μm。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)前無(wú)需行虹膜周切,有利于房水循環(huán),避免瞳孔阻滯的發(fā)生,使術(shù)后高眼壓、白內(nèi)障的發(fā)生率降低[1-2]。在良好適應(yīng)證的把握前提下，絕大部分近視患者感受到了ICL手術(shù)帶來(lái)的良好視覺(jué)體驗(yàn)，因此越來(lái)越多的近視患者有接受同類手術(shù)的意愿。作為ICL手術(shù)醫(yī)生，對(duì)于ICL術(shù)后拱高的追求也越來(lái)越趨向精準(zhǔn)。如何讓近視患者接受一次手術(shù)即可獲得理想拱高，避免二次手術(shù)的調(diào)位或晶狀體更換，已成為相關(guān)學(xué)術(shù)交流中談?wù)摰闹髁髡n題。影響ICL術(shù)后拱高的因素有很多，臨床上允許拱高的波動(dòng)范圍也較大。這些多因素影響讓拱高成為一個(gè)不易準(zhǔn)確預(yù)估的臨床難題[3-5]。因此，我們回顧性對(duì)比分析了一批已行ICL的近視患者，隨訪術(shù)后不同時(shí)間段、不同瞳孔直徑下的ICL術(shù)后拱高變化及視覺(jué)質(zhì)量檢測(cè)，分析在不同瞳孔大小狀態(tài)下，即虹膜活動(dòng)對(duì)晶狀體拱高的影響。希望能為臨床上進(jìn)行晶狀體選擇、預(yù)估拱高提供一些參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象入選2018-01/2019-01在我院順利植入V4c人工晶狀體、按期隨訪并滿足測(cè)量要求的患者43例86眼。選擇患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定且本人有手術(shù)摘鏡的意愿。(2)術(shù)前常規(guī)檢查均符合手術(shù)要求，眼部及全身無(wú)手術(shù)禁忌證。(3)患者依從性好，能按期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼壓均值>21mmHg或有明確青光眼家族史。(2)有視網(wǎng)膜裂孔、白內(nèi)障、葡萄膜炎等病史。(3)前房深度<2.8mm。(4)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)<2000cell/mm2。(5)2019版中國(guó)有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)專家共識(shí)里列舉的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證[6]。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，接受手術(shù)及隨訪的患者均了解手術(shù)過(guò)程及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2方法

圖1 Visante-OCT進(jìn)行拱高和瞳孔直徑測(cè)量。

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前眼部檢查：裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查，小數(shù)記錄法)、主客觀驗(yàn)光、非接觸眼壓計(jì)(CT-80)、裂隙燈顯微鏡、角膜內(nèi)皮鏡檢測(cè)(SP3000P)；淺表組織B超檢查(AVISO)；Pentacam角膜地形圖檢測(cè)(70900，軟件版本1.22)；光線追蹤波陣面像差分析系統(tǒng)(iTrace visual function analyzer,iTrace)(軟件版本6.0.2)進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的相關(guān)檢測(cè)；眼部OCT檢測(cè)(Spectralis OCT)；超聲生物顯微鏡測(cè)量(UBM SW-3200)進(jìn)行眼前段檢測(cè)、前房深度及睫狀溝到溝水平徑及垂直徑的測(cè)量。

1.2.2手術(shù)方法及隨訪檢測(cè)所有入選患者均植入V4c型人工晶狀體，使用由STAAR Surgical制造公司開(kāi)發(fā)的在線軟件來(lái)計(jì)算的ICL度數(shù),其型號(hào)大小范圍為12.1～13.7mm。手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)值1000例以上的同一位醫(yī)生完成。所有ICL晶狀體均從顳側(cè)角膜透明切口植入眼內(nèi)，在水平位上做適度調(diào)整以與設(shè)計(jì)角度相匹配。

術(shù)前1h使用1%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，瞳孔充分散大后進(jìn)入手術(shù)室。患者平臥位，表面麻醉后在顳側(cè)做3mm透明角膜切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，將已裝好的V4c晶狀體緩慢推送入前房，待晶狀體展開(kāi)后將4個(gè)襻植入虹膜下后房?jī)?nèi)，在水平位上行適度調(diào)整以與設(shè)計(jì)角度相匹配。用BSS液沖洗置換出前房?jī)?nèi)黏彈劑。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼，術(shù)畢。

術(shù)后1wk，1、3mo隨訪檢查，每次隨訪檢測(cè)項(xiàng)目：視力、電腦驗(yàn)光、眼壓測(cè)量、使用Visante-OCT測(cè)量不同瞳孔直徑下的拱高：以暗環(huán)境下瞳孔直徑≥5mm為大瞳孔；明環(huán)境下瞳孔直徑≤3mm為小瞳孔。通過(guò)檢眼師調(diào)節(jié)照明光強(qiáng)度來(lái)獲得理想瞳孔直徑，滿足要求者的測(cè)量數(shù)據(jù)入選(圖1)。iTrace視覺(jué)分析儀檢查：患者在暗室環(huán)境下使用iTrace系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量。檢查時(shí)囑受試眼注視像差儀的紅色光標(biāo)，測(cè)量受試眼的波陣面像差。選取總高階像差值(HO total)、像差均方根值(root meam square，RMS)、調(diào)制傳遞函數(shù)(modulation transfer function，MTF)、SR比值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較[7-10]。所有檢查均由同一操作熟練的檢查者完成。

2結(jié)果

圖2 ICL術(shù)后大、小瞳下的拱高變化。

2.1手術(shù)前后的一般資料入選患者共43例86眼。其中男19例38眼(44%)，女24例48眼(56%)。年齡20～37(平均27±5.47)歲。術(shù)前等效球鏡屈光度-4.75～-12.50(平均-8.17±4.33)D。術(shù)后3mo平均屈光度0.16±0.55D，其中波動(dòng)在±1.00D以內(nèi)者占89%，在±0.50D以內(nèi)者占70%。術(shù)后達(dá)到或超過(guò)20/20的占84%。患者術(shù)前一般資料及眼部測(cè)量參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前眼部各項(xiàng)參數(shù)情況

2.2術(shù)后不同時(shí)間不同瞳孔直徑下拱高的變化術(shù)后1wk，1、3mo，大、小瞳孔直徑下的拱高經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=40.160，P時(shí)間<0.001；F組間=56.835，P組間<0.001)，說(shuō)明時(shí)間因素對(duì)于拱高的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后不同時(shí)間大、小瞳孔直徑下的拱高值組內(nèi)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后不同時(shí)間大、小瞳孔直徑下的拱高值組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2，圖2。同時(shí)我們還進(jìn)行了不同瞳孔狀態(tài)下拱高差值的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.875，P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同瞳孔直徑在術(shù)后不同時(shí)間的拱高及其差值變化

2.3正常瞳孔下手術(shù)前后高階像差變化入選患者術(shù)前與術(shù)后隨訪時(shí)均行正常瞳孔下iTrace的視覺(jué)質(zhì)量檢測(cè)，比較HO total，MTF，SR，RMS等客觀指標(biāo)之間的差異性。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析比較后發(fā)現(xiàn)：術(shù)后總高階像差和RMS值明顯降低，手術(shù)前后其均值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.847、85.019，均P<0.001),但術(shù)后各時(shí)間總高階像差、RMS值兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MTF值和SR值則是術(shù)后較術(shù)前明顯升高，手術(shù)前后其均值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=47.653、33.264，均P<0.001),但術(shù)后各時(shí)間MTF值、SR值兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 正常瞳孔下手術(shù)前后視覺(jué)質(zhì)量的變化

2.4術(shù)后3mo時(shí)不同瞳孔直徑下視覺(jué)質(zhì)量的對(duì)比分析術(shù)后3mo進(jìn)行iTrace的重點(diǎn)檢測(cè)，通過(guò)暗室環(huán)境來(lái)獲取較大直徑的瞳孔，選擇比較小瞳孔(≤3mm)與大瞳孔(≥5mm)直徑下的RMS與MTF值。在大瞳孔直徑下總高階像差的RMS值明顯增加，增長(zhǎng)2.43倍；其中以球差和三葉草差的增加最為明顯(t=21.812、17.136,均P<0.001)，分別增加3.16、2.54倍。大瞳孔直徑下彗差的變化量最小，RMS值較小瞳孔無(wú)明顯差異(t=2.028，P>0.05)。大瞳孔狀態(tài)下的MTF值在5、10、15、20、25、30c/d的空間頻率下，比小瞳孔狀態(tài)下的MTF值明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.138、9.147、7.018、4.693、3.814、3.075，均P<0.05)，見(jiàn)表4，圖3。

圖3 同一患者在瞳孔直徑≤3mm與≥5mm狀態(tài)下的MTF與點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)對(duì)比 A：瞳孔直徑≤3mm；B：瞳孔直徑≥5mm。

表4 術(shù)后3mo不同瞳孔直徑下全眼視覺(jué)質(zhì)量比較分析

3討論

ICL手術(shù)發(fā)展至今，為了追求更為便捷的手術(shù)過(guò)程和更好的視覺(jué)質(zhì)量，其晶狀體一直在不斷改進(jìn)設(shè)計(jì)推陳出新，V4c型晶狀體的面世為近視患者帶來(lái)更多便利和福音。屈光手術(shù)醫(yī)生也在不斷追求如何獲得理想拱高，盡可能地減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，減少2次手術(shù)更換晶狀體以減輕患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

多篇文獻(xiàn)報(bào)道指出：ICL植入術(shù)后允許的拱高范圍比較大，一般而言大約為角膜厚度增減一半。假設(shè)角膜中央厚度是550μm，那么術(shù)后的拱高范圍可在250～850μm之間。臨床上也觀察到：ICL植入眼內(nèi)后其拱高的變化是動(dòng)態(tài)的不斷變化的。由于患者的角膜厚度、前房深度等差異較大，術(shù)后常會(huì)看到低于100或高于1000μm的拱高[5,11-13]。面對(duì)過(guò)低或過(guò)高的拱高，臨床醫(yī)生想知道生理性的瞳孔活動(dòng)本身將對(duì)拱高產(chǎn)生多少影響，而這種由于調(diào)節(jié)所致的拱高波動(dòng)又會(huì)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量產(chǎn)生怎樣的影響，故設(shè)計(jì)了本課題來(lái)初步了解這些動(dòng)態(tài)可變的數(shù)據(jù)范圍。

根據(jù)STAAR公司數(shù)據(jù)：V4c晶狀體的設(shè)計(jì)本身就具備一定的弧度和高度，從-3.0～-12.0D的晶狀體高度約120～160μm，隨度數(shù)加大晶狀體自身高度也相應(yīng)增加，最高約180μm，平均高度約150μm。V4c晶狀體植入眼內(nèi)后晶狀體的前表面會(huì)和虹膜發(fā)生直接接觸，當(dāng)眼部發(fā)生調(diào)節(jié)反應(yīng)和瞳孔活動(dòng)時(shí)，虹膜將對(duì)晶狀體產(chǎn)生壓力，這個(gè)壓力包括有虹膜的垂直壓力以及收縮時(shí)產(chǎn)生的水平壓力，并且能通過(guò)ICL的4條襻傳遞到睫狀肌。如果ICL的拱高較大，虹膜的垂直壓縮會(huì)推動(dòng)ICL使其襻更進(jìn)一步伸向睫狀溝，由于睫狀體組織和ICL晶狀體都很軟，能較好地緩沖和接納這部分壓力，對(duì)拱高的接受度會(huì)較好。如果ICL的拱高較低，雖然有時(shí)能通過(guò)前節(jié)OCT測(cè)出一定的拱高，但I(xiàn)CL的4個(gè)支撐襻可能無(wú)法真正到達(dá)睫狀溝，測(cè)出來(lái)的可能只是晶狀體自帶的拱高，當(dāng)虹膜和睫狀肌運(yùn)動(dòng)時(shí)，其產(chǎn)生的壓力極有可能壓平晶狀體的光學(xué)區(qū)，使ICL的光學(xué)面和自身晶狀體的前囊發(fā)生較大面積的直接接觸，在某些情況下能導(dǎo)致拱高測(cè)不出[3,14-15]。

在發(fā)生調(diào)節(jié)時(shí),瞳孔收縮,懸韌帶松弛,睫狀肌收縮,自然晶狀體前表面變凸。研究發(fā)現(xiàn)每產(chǎn)生1D的調(diào)節(jié)力，自然晶狀體約向前運(yùn)動(dòng)30μm[16]。同時(shí)亮光刺激瞳孔收縮,誘發(fā)自然晶狀體前表面曲率改變,引起晶狀體前表面向前運(yùn)動(dòng)；前房與后房壓力差改變,伴隨瞳孔收縮,虹膜施加于ICL的力量增加最終引起拱高下降[17]。Eissa等[18]利用UBM研究調(diào)節(jié)對(duì)拱高的影響發(fā)現(xiàn),伴隨著瞳孔收縮,ICL被虹膜向后推動(dòng),中央?yún)^(qū)ICL和晶狀體更接近,但周邊區(qū)ICL與晶狀體距離的縮短并不像中心那么明顯。但因虹膜結(jié)構(gòu)上各處薄厚不均、生理解剖和個(gè)體間差異大,使得定量證實(shí)拱高與虹膜問(wèn)題存在一定困難。

從這個(gè)意義上而言，術(shù)后的拱高相對(duì)高一些會(huì)更為安全。那么當(dāng)虹膜瞳孔發(fā)生變化時(shí)會(huì)對(duì)ICL的拱高產(chǎn)生多大的影響呢？我們選擇在≤3mm和≥5mm的瞳孔情況下進(jìn)行前節(jié)OCT的拱高測(cè)量，計(jì)算二者差值的平均值，并且觀察了術(shù)后1wk，1、3mo三個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)。研究結(jié)果表明：術(shù)后ICL的拱高會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐步趨于降低，與多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果吻合[17,19]。術(shù)后3次在不同瞳孔直徑下的拱高具有顯著性差異；但3次的平均差值在100～116μm，未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)王寧利等[20]報(bào)告：平均拱高在小瞳下為0.48±0.27mm,在散瞳狀態(tài)下為0.34±0.19mm,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.104,P=0.038)。也就是說(shuō)術(shù)后拱高的一般變化趨勢(shì)除了逐漸走低外，還要把眼前節(jié)肌肉的運(yùn)動(dòng)、壓力等因素考慮進(jìn)去，因此結(jié)合以上諸多因素，我們建議術(shù)后的拱高低值要在280～300μm之間更為合理安全。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道建議拱高低值在230μm以上[3]。但也有學(xué)者報(bào)道對(duì)于拱高<150μm的患者隨訪3a未發(fā)現(xiàn)影響視力的如并發(fā)性白內(nèi)障等情況的出現(xiàn)，總體視力穩(wěn)定[21-22]，以供各位臨床醫(yī)生參考。

本研究除關(guān)注拱高的動(dòng)態(tài)變化之外，還著重進(jìn)行了視覺(jué)質(zhì)量方面的比較。本研究使用iTrace設(shè)備來(lái)進(jìn)行手術(shù)前、后視覺(jué)質(zhì)量分析檢測(cè)。該設(shè)備基于Placido的EyeSysVista角膜地形圖儀原理，采用大的Placido格式可提供更長(zhǎng)的工作距離，同時(shí)可降低聚焦和定位對(duì)位置誤差的敏感性，提高了角膜地形圖所測(cè)數(shù)據(jù)的精確性和重復(fù)性。采用光追蹤技術(shù)，首先得到低階和高階像差，然后經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件得出去除低階像差影響的MTF曲線[23]，含了視網(wǎng)膜成像的光強(qiáng)度變化和位置偏差信息。從HO total、MTF值、SR值及RMS值等多項(xiàng)客觀指標(biāo)出發(fā)，全面評(píng)價(jià)ICL植入術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。其中MTF值和SR值均是通過(guò)物理方法評(píng)價(jià)視覺(jué)光學(xué)系統(tǒng)的成像質(zhì)量，MTF描述的是不同空間頻率下物像對(duì)比度和光學(xué)系統(tǒng)成像質(zhì)量的關(guān)系。相比對(duì)比敏感度檢查，患者的主觀認(rèn)知水平、配合程度及視覺(jué)傳導(dǎo)通路等因素對(duì)檢查結(jié)果的影響較小，能客觀反映屈光系統(tǒng)的成像質(zhì)量。MTF值和SR值越高，說(shuō)明視覺(jué)光學(xué)系統(tǒng)的成像越清晰，視覺(jué)質(zhì)量越好[24]。

我們?cè)谛g(shù)前及術(shù)后的3次隨訪時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，均測(cè)量了正常瞳孔下的HO total，RMS，MTF，SR值。從結(jié)果中得出：手術(shù)前、后4組指標(biāo)之間均存在極顯著的差異性，HO total和RMS均明顯減小；MTF和SR則顯著性增大(P<0.001)，說(shuō)明ICL術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量明顯提升。在術(shù)后3次隨訪時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)之間則未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明ICL術(shù)后正常瞳孔下的視覺(jué)質(zhì)量穩(wěn)定。這一結(jié)果與Miao等[25]的研究結(jié)果一致。Alfonso等[26]對(duì)ICL V4c矯正超高度近視進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)植入ICL術(shù)后1mo視力明顯提高，各個(gè)空間頻率對(duì)比敏感度均有所提高，總高階像差與術(shù)前相比降低。也有研究表明帶孔型ICL和傳統(tǒng)ICL在高階像差的患者植入后患者主觀感覺(jué)及對(duì)比敏感度無(wú)明顯差異。Kamiya等[27]對(duì)ICL手術(shù)前后對(duì)比敏感度進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)高頻區(qū)域的對(duì)比敏感度在ICL術(shù)后顯著上升。國(guó)內(nèi)黃一飛等報(bào)道ICL術(shù)后眩光敏感度較術(shù)前明顯提升，RMS值術(shù)后明顯減少，認(rèn)為和ICL晶狀體對(duì)視網(wǎng)膜成像的放大倍數(shù)增加有關(guān)[28]。

然后我們?cè)龠x取術(shù)后3mo的iTrace檢測(cè)數(shù)據(jù)，來(lái)比較分析≤3mm和≥5mm瞳孔直徑下視覺(jué)質(zhì)量的波動(dòng)情況：在大瞳孔狀態(tài)下總高階像差較小瞳孔時(shí)顯著增加，以球差和三葉草差的增加顯著，慧差則無(wú)顯著性差異。從MTF值來(lái)看，從5～30c/d空間頻率下大瞳孔相較小瞳孔，數(shù)值明顯下降且有顯著性差異。這些數(shù)據(jù)可以模擬反映出ICL植入術(shù)后，在夜間或暗環(huán)境下，出現(xiàn)夜視力下降、復(fù)視、眩光、光圈、重影等不適癥狀。這些分析說(shuō)明ICL植入術(shù)后，患者的視覺(jué)質(zhì)量早期即能得到極顯著的提升，其對(duì)比敏感度即MTF顯著增加，球差明顯降低且能保持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。但其視覺(jué)質(zhì)量受瞳孔大小、晶狀體拱高波動(dòng)的影響，這種情況將在術(shù)后持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。這一結(jié)果與Ferrer-Blasco等[29]和Pérez-Vives等[30]的報(bào)道一致。

綜上所述，ICL術(shù)后瞳孔活動(dòng)對(duì)拱高波動(dòng)的影響均值約110μm左右。ICL植入術(shù)后能顯著降低全眼總高階像差和像差的均方根值，明顯提升MTF和SR值。ICL術(shù)后瞳孔大小對(duì)視覺(jué)質(zhì)量有明顯影響，大瞳狀態(tài)下球差和三葉草差增大，MTF值普遍降低。