超聲乳化IOL植入術聯合小梁切除術治療白內障合并青光眼的療效

陳 偉，王國峰，陳安冉

?CONCLUSION:Phacoemulsification and IOL implantation combined with trabeculectomy is markedly effective in the treatment of patients with cataract and glaucoma, which can improve vision and visual quality. Lower intraocular pressure and astigmatism, reduce changes in astigmatism, deepen the central anterior chamber depth, and reduce the incidence of complications.

0引言

白內障是由于各種因素引起晶狀體代謝紊亂，導致晶狀體蛋白質混濁。臨床表現為視物模糊、怕光等癥狀[1]。目前臨床常用超聲乳化、人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術治療，具有較好療效，但該方法用于治療急性青光眼，眼壓是否有明顯降低尚未得到充分研究，仍存在一些疑問[2]。同時據報道顯示，有60%以上的白內障會并發青光眼[3]。單純使用超聲乳化聯合IOL植入術治療效果不夠明顯[4]。因此本研究在常規治療的基礎上聯合小梁切除術，取得了非常滿意的效果。并探討對中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)和散光的影響，以期為臨床治療提供參考，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2018-11/2019-11我院收治的白內障合并青光眼患者100例100眼為研究對象進行前瞻性研究。納入標準：(1)均符合白內障診斷標準[5]；(2)年齡40～80歲，Emery晶狀體核硬度為Ⅰ～Ⅲ級；(3)符合手術適應證；(4)所有患者術前均知情同意。排除標準：(1)眼外傷史、虹膜囊腫及眼部腫瘤者；(2)眼部屈光手術史和內眼手術史者；(3)高度近視者；(4)手術禁忌證者。本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2方法兩組術前行裂隙燈、眼壓測量、角膜曲率、電腦驗光、眼軸長度、ACD及眼部B超檢查。眼軸長度<26mm采用SRKⅡ公式計算IOL屈光度數，眼軸長度>26mm采用SRK-T計算，且以術后保留-1.00±0.20D為原則選擇植入IOL。所有患者術前給予全身及局部降眼壓藥物，術前常規散瞳，采用0.4%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，常規消毒鋪巾。對照組患者給予超聲乳化聯合IOL植入術治療：于顳側做3mm透明角膜切口，并在前房內注入黏彈劑以加深前房，采用撕囊鑷行環形撕囊，直徑為5～6mm，充分水分離和分層后超聲乳化并吸除晶狀體核和殘留晶狀體皮質，行囊膜拋光，在前房及囊袋內注入黏彈劑后將IOL植入囊袋內，并吸凈前房及IOL后方黏彈劑后水密封切口，術后不縫合切口。結膜囊涂以妥布霉素地塞米松眼膏，術眼包扎。觀察組患者在對照組基礎上給予小梁切除術治療：于術前1～1.5h時靜脈注射250mL甘露醇，術前0.5h常規散瞳，20g/L利多卡因結膜下浸潤麻醉聯合球后阻滯麻醉，將結膜在距上角膜緣2mm處圓弧切開電凝5mm。以角膜緣為基底制作厚度為4mm×5mm的半鞏膜瓣和矩形鞏膜瓣，向前做鞏膜板層隧道，在透明角膜緣處停留1mm。刺刀刺入鞏膜下透明角膜1mm內前房，分離水分，晶狀體超聲乳化，吸收凈皮質。并在前房內注入黏彈劑，擴大切口至5.5mm，植入IOL于囊袋內。吸出前方注入的黏彈劑，注入卡巴膽堿縮瞳，然后在隧道內切除1mm×3mm的小梁組織和周圍虹膜組織，縫合鞏膜瓣和球結膜，術閉球結膜下注射2萬U妥布霉素與3mg的地塞米松，使用妥布霉素地塞米松眼膏進行包扎3d后。兩組患者術后予以妥布霉素地塞米松滴眼液每4～6h 1次，每次1～2滴滴入結膜囊內；普拉洛芬滴眼液1～2滴/次，4次/天。于術前，術后1、2wk，1mo觀察以下指標：(1)采用標準對數視力表評估視力，視力值以最小分辨角對數(LogMAR)視力表示；(2)采用非接觸性眼壓測量儀檢查患者眼壓(IOP)；(3)采用A/B超檢查ACD；(4)視覺質量：術后1mo采用本院調查問卷調查患者對夜間視物、看電視、閱讀書寫及精細操作，根據無困難、有困難、完全不能及不會采用分別記住3分、2分、1分及0分，得分越低說明視覺質量越差；(5)記錄兩組患者并發癥發生情況。

2結果

2.1兩組患者術前一般資料比較根據納入和排除標準將收集病例100例100眼，按照隨機數字法分為對照組50例50眼給予超聲乳化IOL植入術治療和觀察組50例50眼給予超聲乳化IOL植入術聯合小梁切除術治療。對照組中男23例，女27例；年齡49～80(平均69.29±7.38)歲；右眼26例，左眼24例；Emery晶狀體核硬度分級：Ⅰ級11眼，Ⅱ級15眼，Ⅲ級24眼，其中原發性開角型青光眼30眼，原發性閉角型青光眼20眼。觀察組中男24例，女26例；年齡48～79(平均71.08±7.44)歲；右眼24例，左眼26例；Emery晶狀體核硬度分級：Ⅰ級10眼，Ⅱ級14眼，Ⅲ級26眼，原發性開角型青光眼28眼，原發性閉角型青光眼22眼。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2兩組患者手術前后BCVA比較兩組患者手術前后BCVA比較差異有統計學意義(F組間=9.045，P組間<0.001；F時間=10.233，P時間<0.001；F交互=7.805，P交互<0.001)。術前兩組患者BCVA比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、2wk，1mo兩組患者BCVA均較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，且觀察組BCVA低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后BCVA比較

2.3兩組患者手術前后IOP比較兩組患者手術前后IOP比較差異有統計學意義(F組間=12.377，P組間<0.001；F時間=13.563，P時間<0.001；F交互=16.785，P交互<0.001)。術前兩組患者IOP比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、2wk，1mo兩組患者IOP均較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組IOP低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后IOP比較

2.4兩組患者手術前后ACD比較兩組患者手術前后ACD比較差異有統計學意義(F組間=8.356，P組間<0.001；F時間=10.165，P時間<0.001；F交互=13.531，P交互<0.001)。術前兩組患者ACD比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、2wk，1mo兩組患者ACD均升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者ACD高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后ACD比較

2.5兩組患者手術前后散光比較兩組患者手術前后散光比較差異有統計學意義(F組間=5.415，P組間<0.001；F時間=729，P時間<0.001；F交互=10.336，P交互<0.001)。術前兩組患者散光比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、2wk兩組患者散光較術前升高，術后1mo觀察組患者散光較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組散光低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后散光比較

2.6兩組患者術后1mo視覺質量比較觀察組患者看電視、閱讀書寫及精細操作評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者夜間視物評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后1mo視覺質量比較 分)

2.7兩組患者并發癥發生情況比較觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者并發癥發生情況比較 眼(%)

3討論

近年來，隨著人口老齡化的加快，我國白內障、青光眼患者呈上升趨勢，隨之增加了白內障合并青光眼的占比[5-6]。由于晶狀體懸韌帶松弛、晶狀體厚度增加，虹膜晶狀體隔前移，致使房角閉合而引起青光眼。白內障合并青光眼多伴有眼壓間接、持續升高現象，若治療不及時易損傷病灶內各組織及視功能，嚴重影響患者生活質量，因此及時有效的治療至關重要[7-8]。

超聲乳化白內障吸除術是應用超聲能量將混濁晶狀體核和皮質乳化后吸除，保留晶狀體后囊的手術方法。可將白內障手術切口縮小到3mm，甚至更小，術中植入IOL，具有組織損傷小，切口不用縫合，手術時間短，視力恢復快等優點[9-11]。人眼晶狀體厚度為4～4.5mm，而IOL厚度僅為1mm左右，是人工合成透鏡，取代了原來混濁的晶狀體，構成了一個近似正常的系統，術后可迅速恢復視力，易建立雙眼單視和立體視覺[12]。IOL植入囊袋內后，在懸韌帶、睫狀肌和晶狀體囊膜的作用下場發生位移，而超聲乳化吸出術后因眼部特有的血-房水破壞及滲出等刺激下生成細胞因子，刺激晶狀體上皮細胞增殖和遷移，從而導致囊袋收縮，使IOL光學部前移，前房深度減小。但超聲乳化聯合IOL植入術治療青光眼，眼壓是否有明顯降低仍存在一些疑問，且對白內障并發青光眼治療效果不夠明顯；同時其無法緩解因為晶狀體位置變化引起的虹膜膨隆、房角黏連，術后并發癥較多，直接降低手術效果[13]。而小梁切除術是在角膜緣建立新的水溶液引流通道，從前房流出到結膜下間隙，并被周圍組織吸收，而鞏膜板覆蓋引流口，限制過多房水流出，從而減少低眼壓及并發癥。另外聯合手術應用對患者創傷小，且利用術中前房穩定，并減少了超聲乳化能量及機械進出對患者濾過泡區鞏膜及結膜組織的損傷，有利于促進視力恢復[14]。本研究結果顯示，術后觀察組BCVA(LogMAR)、IOP低于對照組，提示超聲乳化聯合IOL植入術可提高患者視力，降低眼壓，考慮其可能原因為：植入IOL厚度不足1mm，且IOL與虹膜距離較晶狀體增加，從而解除瞳孔阻滯；且超聲可刺激小梁網細胞，促進炎性介質釋放，從而降解小梁細胞外基質，有利于房水流出，同時提升血管通透性，協助房水循環。另外，切除小梁組織可促進小梁網細胞分裂和吞噬，增加小梁網的通透性，增強房水引流效果，從而降低IOP。相關研究表明，超聲乳化、IOL植入術聯合小梁切除術可改善白內障患者前房結構[15]。而本研究也證實術后觀察組ACD高于對照組，說明超聲乳化可加深ACD，分析其可能原因為：IOL支撐材料在囊袋內向心力作用下易前移，從而使ACD減少，而在此基礎上進行小梁切除后可改善前移，從而提高ACD。觀察組散光低于對照組，提示超聲乳化、IOL植入術聯合小梁切除術可減少散光變化幅度，這是由于隨著超聲乳化、IOL植入術聯合小梁切除術術后時間的延長，透明角膜張力減少，角膜切口周圍水腫逐漸緩解，從而改善散光。同時研究發現，觀察組看電視、閱讀書寫及精細操作評分均高于對照組，提示超聲乳化、IOL植入術聯合小梁切除術可提高患者視覺質量，這與超聲乳化、IOL植入術聯合小梁切除術提高ACD，改善BCVA、降低IOP和散光及減少并發癥發生率有關。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，與相關研究相符，提示超聲乳化、IOL植入術聯合小梁切除術安全性較高，有利于促進患者預后，這是由于小梁切除術會使鞏膜板層覆蓋引流口，限制房水過多流出有關[16]。本研究還存在一些不足，例數較少、隨訪時間較短，并未對影響超聲乳化聯合IOL植入術治療效果的危險因素進行分析，故將在下一步擴大納入例數，并分析其危險因素。

綜上所述，對白內障合并青光眼患者采用超聲乳化、IOL植入術聯合小梁切除術治療，可提高患者視力和視覺質量，降低IOP，減少散光和并發癥發生。