基于SD-OCT建立新的前膜分級法評估IMEM對年齡相關性白內障患者術后視功能的影響

鄭 磊，張國明，孫良南，甘 潤，趙燕華，余斯民，劉欣華

0引言

特發性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane, IMEM)好發于50歲以上的老年人，因此在年齡相關性白內障患者的術前檢查中常見，會對白內障患者術后視力以及視覺質量產生不同程度的影響[1]。借助于光學相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)，可以增加IMEM在年齡相關性白內障術前的檢出率。既往的研究大多粗略地根據IMEM對黃斑中心凹形態或黃斑中心凹厚度(central macular thickness, CMT)的改變，預估對白內障患者術后視力的影響。但隨著更高分辨率的頻域光學相干斷層掃描技術(spectral domain optical coherence tomography, SD-OCT)的出現，使得臨床醫生可以更加清晰地觀察到IMEM對黃斑中心凹精細結構的改變，從而能夠更為精準地預測患者術后視功能的變化[2]。本研究正是基于SD-OCT檢出的IMEM對黃斑中心凹內部各層組織結構的破壞程度建立新的前膜分級方法，分析各級IMEM對單純行白內障手術治療的患者術后視功能的影響，從而有助于手術醫生預估患者的視功能恢復情況，避免術后可能出現的醫療糾紛。

1對象和方法

1.1對象選取2017-10/2018-11在暨南大學附屬深圳市眼科醫院因年齡相關性白內障擬單純進行超聲乳化白內障摘除聯合人工晶狀體植入術，術前眼底檢查發現合并有IMEM者共64例80眼，其中男42例44眼，女22例36眼，年齡58～67(61.91±3.10)歲。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經深圳市眼科醫院倫理委員會批準(批文號：20171109)，所有受試者均自愿參與本研究，知曉研究目的和方法，并簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)年齡相關性白內障患者術前眼底檢查發現黃斑區視網膜表面存在玻璃紙樣或錫箔樣反光的薄膜，視網膜皺褶，或黃斑拱環血管扭曲、變直等黃斑前膜典型體征；或經OCT檢查確診黃斑前膜存在；(2)所有患者在白內障術前均行視覺質量分析系統(optical quality analysis systemTMⅡ,OQASTMⅡ)檢查獲得客觀散射指數(object scatter index,OSI)，并根據OSI評估晶狀體的混濁程度進行分級[3]，納入4.0

1.1.2排除標準患者具有繼發性黃斑前膜的因素，包括視網膜脫離、眼部外傷、眼內炎癥、眼底血管病變、眼內腫瘤等眼部疾病或發生在眼部手術后等；晶狀體混濁程度過重無法完成OCT清晰成像；存在晶狀體混濁和IMEM以外可能影響患者視力的病因，包括翼狀胬肉、角膜病變、嚴重玻璃體混濁、其他導致視力下降的視網膜病變和視神經病變等；術后出現并發癥，包括角膜水腫或失代償、人工晶狀體移位或脫位、后發性白內障、繼發性青光眼、玻璃體積血、視網膜脫離等；不能理解和配合檢測過程者。

1.2方法

1.2.1視力檢查所有患者術前，術后1d，1wk，1、3mo均行國際標準對數視力表檢查遠視力及最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)，經最小分辨角對數(LogMAR)轉換后進行統計分析。

1.2.2 SD-OCT檢測由同一操作者使用Cirrus 5000 HD-OCT于視力檢查對應時間對所有患者以黃斑區為中心進行垂直及水平方向的線性掃描，并同時記錄CMT。在單純白內障手術之前，參考我們之前的報道對IMEM進行分級[4]，根據SD-OCT檢查黃斑中心凹內部精細結構的破壞程度分為4級：Ⅰ級，OCT圖像顯示為輕微的黃斑前膜，黃斑中心凹形態學改變或解剖結構紊亂較輕，凹部形態仍然存在，視網膜各層結構界限分明，清晰可辨(圖1A)。Ⅱ級，OCT圖像顯示明顯的黃斑前膜伴更顯著的組織扭曲。黃斑中心凹凹部缺失，典型的外核層拉伸，但所有的視網膜組織分層仍清晰可辨(圖1B)。Ⅲ級，OCT圖像顯示明顯的黃斑前膜伴連續異位的中心凹內層視網膜結構，橫跨中心凹區。黃斑中心凹凹部缺失，所有的視網膜組織分層也仍可見(圖1C)。Ⅳ級，OCT圖像顯示明顯的黃斑前膜伴顯著的視網膜增厚和黃斑解剖結構異常。連續異位的凹部內層組織擴展至內核層和內叢狀層，且橫跨整個黃斑中心凹區。各層視網膜結構顯著扭曲及紊亂，OCT難以辨別(圖1D)。

圖1 基于SD-OCT圖像的IMEM分級。

1.2.3白內障術后IMEM進展的定義經SD-OCT檢查與術前對比，黃斑前膜增厚、黃斑中心凹部抬高或消失、視網膜各層結構發生紊亂進展、內層視網膜出現移位；每張OCT檢查結果經盲法、隨機分配給3位具有豐富經驗的眼底病科主治醫師判讀，3人意見統一可判定為IMEM進展；各級IMEM進展率=(各級白內障術后IMEM進展數/各級總眼數)×100%。

1.2.4微視野檢查由同一操作者使用MP-1微視野儀于視力檢查對應時間檢測黃斑區10°范圍內的平均光敏感度(mean retinal sensitivities,MS)。受試者免散瞳暗適應5min后開始檢測，將受檢眼等效球鏡度數輸入MP-1以矯正患者屈光度。選用4-2-1階梯式測試方式，Goldmann Ⅲ刺激光源，檢測黃斑中心凹10°范圍內的光敏度，所有檢查都以自動模式進行。MS是由40個點的平均值所產生的。

1.2.5手術方法術前復方托吡卡胺滴眼液滴眼充分散大瞳孔，0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后于由同一手術醫生在10∶00～11∶00位做角膜緣3.0mm隧道切口，于2∶00位透明角膜處做一輔助側切口，常規超聲乳化吸除及植入同一款丙烯酸酯折疊式人工晶狀體SN60WF。

1.2.6觀察指標分別于術前，術后1d，1wk，1、3mo記錄患者的BCVA，SD-OCT檢查記錄黃斑前膜形態、中心凹內部結構及CMT的變化，微視野儀記錄MS。對術前，術后3mo的BCVA、MS、CMT、IMEM進展率進行統計學分析。

2結果

2.1各組患者的基線特征白內障術前各級IMEM患者的年齡、性別構成比、OSI的比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；合并四個級別IMEM的患眼CMT在白內障術前的組間比較，差異有統計學意義(F=5.531，P=0.001)。進一步兩兩比較發現，合并Ⅱ級與Ⅲ級IMEM的患眼CMT比較，差異無統計學意義(P=0.457)，其余各級別之間的CMT兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 年齡相關性白內障合并IMEM患者基線資料比較

2.2 BCVA比較白內障術前及術后3mo，合并四個級別IMEM的患眼BCVA(LogMAR)比較，差異均有統計學意義(F=37.72、26.43，均P<0.001)，提示合并的IMEM分級越高，白內障術前視力及術后視力越差，見表2。患者術前和術后BCVA的差值代表白內障術后視力改善情況。四個級別IMEM的患眼BCVA差值的組間比較，差異具有統計學意義(F=3.17，P<0.05)，進一步兩兩比較發現，合并Ⅰ級IMEM的患眼BCVA差值最大，與其他各級比較差異均具有統計學意義(P=0.002、0.027、0.019)，提示該級患者的黃斑中心凹精密結構破壞較輕，對患者的視力損害程度最低，患者在白內障術后能夠獲得最佳的視力改善。合并IMEM Ⅲ與Ⅳ級的患眼BCVA的差值比較，差異無統計學意義(P=0.481)，提示合并IMEM Ⅲ級以上的患者黃斑中心凹精細結構破壞較嚴重，白內障術后視力改善欠佳，見表2。

表2 單純白內障手術前后合并各級IMEM患者BCVA比較

2.3 MS比較白內障術前及術后3mo，合并四個級別IMEM的患眼MS比較，差異均有統計學意義(F=43.77、28.96，均P<0.001)，提示合并的IMEM分級越高，白內障術前視力及術后黃斑中心凹區域的視敏度越低，見表3。患者術前和術后MS的差值代表白內障術后黃斑中心凹區域的視敏度改善情況。四個級別IMEM的患眼MS差值的組間比較，差異具有統計學意義(F=6.62，P<0.05)，進一步兩兩比較發現，合并Ⅰ級IMEM的患眼MS差值最大，與其他各級比較差異均有統計學意義(P=0.014、0.006、0.023)，提示該級患者的黃斑中心凹精細結構破壞較輕，對患者的黃斑中心凹區域的視敏度損害程度最低，患者在白內障術后能夠獲得最佳的視敏度改善。合并IMEM Ⅲ與Ⅳ級的患眼MS差值比較，差異無統計學意義(P=0.349)，提示合并IMEM Ⅲ級以上的患者黃斑中心凹精細結構破壞較嚴重，白內障術后黃斑中心凹區域的視敏度改善欠佳，見表3。

表3 單純白內障手術前后合并各級IMEM患者MS比較

2.4 CMT比較白內障術前與術后3mo，合并四個級別IMEM的患眼CMT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示白內障手術對患者術后CMT的改變影響較小，見表4，圖2。

圖2 合并各級IMEM的白內障術前與術后3mo CMT的變化。

表4 單純白內障手術前后合并各級IMEM患者CMT比較

表5 合并各級IMEM的患者術后3mo黃斑前膜進展率比較

3討論

黃斑前膜是由于細胞增生在黃斑區視網膜內界膜表面形成一層無血管結構的纖維組織，根據病因可分為IMEM和繼發性黃斑前膜兩大類型，前者在黃斑前膜中占80%。IMEM的癥狀輕重通常取決于前膜所在的部位、厚度以及有無收縮等，病變早期可無自覺癥狀，病程繼續進展則會出現程度不一的視物變形、視力下降等[5]。若年齡相關性白內障合并較嚴重IMEM，則患者的術后視力或視覺質量會受到影響，從而降低患者白內障術后的滿意度。因此，如何在白內障術前有效檢出IMEM，并預估它對患者術后視功能的影響具有重要的臨床意義。

最初IMEM的診斷和分級依賴于臨床醫生的直接眼底觀察，但晶狀體混濁會干擾檢查結果，并且不能觀察到黃斑前膜的微觀結構變化。OCT是一種無創的檢測手段，已經成為診斷眼科疾病尤其是黃斑疾病不可或缺的工具[6]。近年來，已經有一些學者運用OCT對年齡相關性白內障合并IMEM的患者進行過研究。楊艷芳等[7]根據OCT圖像中黃斑中心凹形態特征，將患者分為IMEM早期、增生期和牽拉期，認為在IMEM早期和增生期進行白內障手術治療，能夠有效提高患者視力，且對黃斑區的病變無明顯影響；而陳韻等[8]則根據黃斑中心凹厚度對IMEM進行分組(<300μm，300～400μm，>400μm)，發現黃斑中心凹厚度增加與患者術后視力呈反比。上述這些報道都為合并有IMEM的年齡相關性白內障的手術治療提供了寶貴的參考意見。

SD-OCT相對于傳統時域OCT具有掃描速度更快、成像分辨率更高等優勢，能夠清晰地顯示視網膜各層結構，避免遺漏視網膜細節信息，尤其有助于臨床醫生對黃斑區視網膜的形態和精細結構進行更直觀地觀察和分析[9]。借助于SD-OCT，大量的研究也已經證實黃斑區微結構的變化與諸多黃斑部疾病患者的基線視功能和治療期間的視功能密切相關，被認為更適合作為預測黃斑部疾病視功能預后的一項OCT生物學標志。而單純依靠黃斑區解剖結構厚度的改變判斷患者視功能的預后已經被越來越多的學者認為不足以反映黃斑病變的程度[10-15]。在本研究中，我們根據SD-OCT顯示的IMEM對黃斑中心凹精密結構的破壞程度對前膜進行分級(圖1)，分級越高，黃斑中心凹的結構破壞越嚴重，患者在白內障術前及術后的BCVA及MS也越差，符合IMEM的臨床表現和疾病進程。尤其對于合并IMEM Ⅲ級和Ⅳ級的白內障患者應建議盡早行白內障聯合行黃斑前膜剝除手術。我們在研究中還發現，雖然合并IMEM Ⅱ級與Ⅲ級的患者CMT相當，但黃斑區內部精細結構紊亂的程度卻存在明顯差別，導致患者的視功能預后不同，這也佐證了單純依靠CMT改變評估黃斑疾病預后的缺陷。因此，新的IMEM分級方法使得臨床醫生可以更加準確地預估合并IMEM的年齡相關性白內障患者術后視功能的改變，有助于病情的解釋、溝通以及進一步治療方案的制定。

對于使用SD-OCT建立新的IMEM分級法更有益于評估術后視功能恢復的機制，我們認為與視網膜中傳遞視覺神經沖動的三級神經元異常有關。SD-OCT清晰顯示所合并的IMEM Ⅰ級，Ⅱ級和Ⅲ級病變大多只涉及視網膜內層組織的解剖學紊亂，這些內層組織結構的紊亂往往對應著視覺神經傳導中的第二級神經元，包括Müller細胞、雙極細胞、水平細胞和無長突細胞等，導致上述細胞間的突觸連接破壞，從而干擾了視覺信息從光感受器傳遞到視網膜神經節細胞層，造成患者視功能預后不良。而合并的IMEM Ⅳ級病變通常還存在視網膜外層結構的紊亂，包括肌樣體帶、橢圓體帶、光感受器外結等連續性喪失、缺損，甚至在Cho等[16]報道中還發現IMEM從切線向內牽引會影響錐體外節和RPE細胞連接，造成所謂交叉區的損傷。這些視網膜外層結構紊亂所帶來的光感受器細胞損害，對合并IMEM Ⅳ級病變的患者基線視功能和術后視功能的影響最嚴重。

關于白內障手術是否會促進前膜的進展目前尚無統一的結論[17-19]。在我們的觀察中，發現所合并的IMEM Ⅰ級和Ⅱ級在白內障術后3mo進展率較低，但IMEM Ⅲ級和Ⅳ級的進展率逐漸升高，主要表現為黃斑前膜的增厚、中心凹牽引增加以及黃斑中心凹內層精細結構的變形。玻璃體后脫離和炎癥被認為是黃斑前膜發生和進展的最重要的因素[20]。我們推測合并IMEM Ⅲ級和Ⅳ級的年齡相關性白內障患者本身具有更高的前膜進展風險。白內障手術過程中，超聲乳化、前房涌動、人工晶狀體植入等均可能導致玻璃體牽引和破裂，這些玻璃體的改變可以使視網膜內界膜表面發生斷裂，視網膜內的神經膠質細胞、Müller細胞等會向視網膜表面遷移、增生，而誘導IMEM的進展[21]。此外，白內障手術過程中，一些刺激因素包括超聲能量損傷、虹膜組織擾動、眼壓改變等也會導致血-房水屏障破壞，促使一些炎性因子被釋放進入房水，并逐漸擴散至玻璃體腔和視網膜，參與視網膜色素上皮細胞和神經膠質細胞向成纖維細胞的轉化，而促進前膜的進展[22]。Pagano等曾報道合并有IMEM的患者在白內障超聲乳化術后前膜發生進展，視網膜光感器內外節的斷裂和視網膜神經上皮層脫離的概率明顯增加[19]，這與我們觀察到的結果是一致的。但由于我們的觀察時間較短，而部分視網膜前膜的進展是緩慢的，所以最終IMEM的實際進展率可能最高。因此，我們建議臨床醫生在術前檢查發現年齡相關性白內障合并IMEM Ⅲ級或Ⅳ級，并伴有明顯玻璃體后脫離時，可同期行黃斑前膜剝除術聯合白內障超聲乳化術。而對于合并IMEM Ⅰ級和Ⅱ級的患者可以選擇單純白內障手術治療，但也需要定期觀察前膜的進展。一旦發現黃斑前膜進展加快，對視功能危害風險增大，則應及早行前膜剝除術。對于本研究中已經發生IMEM進展的患者，均已在眼底外科進行了玻璃體切除術及前膜剝除手術。

綜上所述，在年齡相關性白內障術前，可以通過SD-OCT檢查輔助診斷IMEM，并根據前膜對黃斑中心凹精細結構的破壞程度進行客觀分級，而不僅僅基于傳統的黃斑中心凹形態特征改變或CMT改變進行單純的分級。這將更有助于預判患者白內障術后的視功能恢復，從而將術后可能不佳的預后提前告知患者，降低其對術后視功能改善過高的期望值，有效避免不必要的醫患糾紛；同時，借助于新的白內障術前IMEM分級法也可以為臨床醫生選擇更佳的手術方式和手術時機提供重要的參考，達到精準醫療的目的。