基于案例的TSP教學模式在外科護理情景教學中的應用探討

王利潔，張 瑜，羅麗芳，張 妤，李 娜，丁 婧

（甘肅衛(wèi)生職業(yè)學院，甘肅 蘭州 730000）

隨著高職院校教學模式的不斷改革發(fā)展，教師講、學生聽的傳統(tǒng)課堂教學單一枯燥，已不能滿足當代醫(yī)學生的學習需求。為此，微課、翻轉課堂、PBL、CBL、云班課、MOOC、雨課堂等線上線下的多種教學模式悄然興起，其中案例教學法（CBL）是以典型病例為主，模仿臨床場景，是一種開放性、互動性的課堂教學，旨在培養(yǎng)學生的病例分析能力，有助于提高護考成績。而案例教學法畢竟不能貼近臨床實際需求，缺乏病人的真實性。因此筆者在案例教學的基礎上引入TSP，即通過建立臨床實際案例并由教師模擬標準化病人，形成逼近真實的臨床情景，將實際臨床問題準確表現(xiàn)出來，讓學生身臨其境，這樣的課堂無疑更有助于提升學生的臨床護理整體綜合能力。教師標準化病人（TSP）是由標準化病人（SP）衍生出來的一種新的教學模式，指具有豐富醫(yī)學知識和臨床教學經驗的帶教教師作為標準化病人，對護生進行各項基本臨床實踐技能和多種臨床綜合能力的訓練、指導和考核[1]。我們嘗試將基于案例的TSP教學模式應用于外科護理教學中，取得了一定的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將我院2018級護理三年制47、48班兩個班作為研究對象，共112人，女生95人，男生17人。其中47班為對照組共57人（女生48人，男生9人），48班為實驗組共55人（女生47人，男生8人）。兩組學生均同年統(tǒng)招入校，學制3年，在年齡、學習環(huán)境、教育背景、學習成績等方面比較，均無差異性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組授課教師相同，學時相同，使用相同教材和授課計劃。教學案例均由具有豐富臨床和教學經驗的醫(yī)院護理專家根據教學大綱編寫，主要疾病是急性闌尾炎、急性膽囊炎、泌尿系結石、腸梗阻4個外科常見病，每一個內容4個學時，共16個學時。

1.2.1 對照組 采用案例教學法（CBL）。課前通過超星學習通發(fā)放相應內容的預習資料、知識鏈接、學習目標、授課安排、臨床案例等讓學生先預習。課中引用臨床案例啟發(fā)學生分組討論該病例的病因、診斷、臨床表現(xiàn)、治療原則及主要護理措施。學生通過對案例的分析、案例的鑒別，加深對疾病的學習，最后再由教師進行案例總結。課后布置案例作業(yè)，并鼓勵學生完成病例記錄，包括病情討論、病情診斷、病情治療、病情護理等。

1.2.2 實驗組 采用基于案例的TSP教學法。同對照組案例教學法（CBL）的課前準備，課后作業(yè)的教學內容一致。區(qū)別是把課堂中案例的“病人”變成由我院接受過SP專業(yè)培訓，且具備專業(yè)知識和表演技巧的SP團隊中的1名教師來扮演，即TSP。學生根據TSP病情描述、癥狀表現(xiàn)、陽性體征、情緒反應等的模擬，分組開展討論，每組5～6人（男女生平均分組），討論結束后各組選派一位代表，按照護理程序對TSP進行健康史采集和身心狀況評估，教師對其評價并予以指導。再隨機抽查一組發(fā)言，分析TSP目前的病情狀況、下一步診療措施與相關護理措施，其他小組補充或者更正，教師根據回答情況糾錯歸納，梳理臨床診療、護理過程。最后由TSP參與總結，針對每組發(fā)言內容、回答問題積極性、臨床分析能力、人文關懷意識、護患溝通能力、團隊協(xié)作能力等方面進行評價。

1.3 考核方法

16學時的授課結束后，兩組進行考核。考核指標分為理論考試和技能考核兩部分。理論考試為50道單項選擇題，每題1分，從我院臨床系外科護理學自制題庫中抽取，限定時間是上傳超星學習通后20分鐘內提交完成；技能考核為5道病例分析題，每題10分，均涉及3～4個問題，內容涵蓋所授4個常見病的重難點知識，重在考核護生的臨床思維能力、推理診斷能力及分析解決能力。要求40分鐘內閉卷完成。兩部分成績總分為100分。

1.4 問卷調查

自制情景模擬教學效果滿意度調查問卷，內容包括提高課堂師生互動性、提高學習探求欲、提高查閱文獻能力、提高作業(yè)完成率、提高語言表達能力、提高人文關懷意識和護患溝通能力、提高獨立思考能力、提高臨床觀察與決策能力、提高小組分工協(xié)作能力、提升注意力的保持度、提升知識獲得感、提升臨床情景真實感12個項目，每個項目答案為“是”或“否”。在完成16學時的教學計劃后，統(tǒng)一發(fā)放問卷，要求學生獨立完成，共發(fā)放112份，填寫完成后當場回收112份，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS 22.0分析數據，計量資料評分值描述采用（±s），組間對比采用t檢驗；計數資料描述采用百分率，組間對比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組考核成績比較

兩組理論考試的平均成績無明顯差異（P＞0.05），技能考核平均成績和總成績實驗組均明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

組別 理論知識成績 技能操作成績 總成績實驗組（n=55）對照組（n=57）t P 45.32±1.39 44.28±2.32 0.029 0.301 43.56±2.88 39.98±2.87 13.110 0.000 88.20±4.48 83.56±5.31 6.013 0.000

2.2 兩組教學效果滿意度比較

實驗組對教學效果各個項目的滿意人數比例均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學效果滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 還原醫(yī)院病房場景，教學過程生動有趣

基于案例的TSP教學模式，可以創(chuàng)建高仿真情景模擬環(huán)境，讓學生如同在醫(yī)院、在病房與“準病人”面對面接觸溝通。研究表明，這樣的仿真課堂能使學生很快轉變成臨床護士的角色，避免了“無言問診”“自言自語”和“啞巴操作”。表2的結果也證實了這一點，實驗組的臨床情景真實感明顯高于對照組。由于整個課堂都有病例中的“準病人”，學生能緊密圍繞TSP展開視觸叩聽，并主動提出問題，獨立思考解決問題，將理論知識運用到護理實踐中。短短的40分鐘，就如同看情景劇一樣，既有觀摩又有參與，還原了醫(yī)院病房場景，將書本抽象、枯燥的知識都通過TSP的表演變得更加直觀和感性，整個過程生動有趣，極大地激發(fā)了學生的學習熱情和探求欲，活躍了課堂氣氛。

3.2 圍繞臨床實際案例，提升學生綜合能力

本次研究發(fā)現(xiàn)，SP案例的選擇和設計是保證教學效果的重要環(huán)節(jié)。SP案例的編寫要緊貼臨床實際病例，設計要包括重難點知識，既要通過TSP表現(xiàn)出來，也要讓學生便于從中觀察，這樣的劇情設計就不能過于復雜，因此我們根據教學大綱合理設計SP案例，通過TSP劇情的展示，取得了較好的教學效果。如表1～2所示，實驗組與對照組相比，前者病例分析題的分數明顯高于后者（P＜0.05），說明基于案例的TSP教學法能有效提高學生的臨床思維能力、分析決策能力及溝通能力等多種綜合能力。該模式的最大特點是讓學生在解決“準病人”的案例中學習隱含于案例中的概念、原理和觀點[2]，從而舉一反三，融會貫通，提高學生的整體素質和綜合能力。

3.3 TSP身兼數職，有利掌握學生學習情況

TSP不但是病人的角色，還是評估者、指導者、反饋者的角色。本研究中實驗組的TSP作為評估者，通過自己是“病人”的客觀感受，對學生的接診表現(xiàn)做出正確的評估，并對不足之處給予指導。作為反饋者，TSP還原“教師”角色參與教學反思，不但對每一組討論結果和發(fā)言情況進行點評，同時也更容易發(fā)現(xiàn)教學過程中存在的問題。因此，TSP貫穿于整個情景模擬教學，有利于及時掌握每個學生的學習情況，學生也可以通過TSP對自己的評估、指導、反饋，獲得知識的提升和更新，進而反思本次課堂的表現(xiàn)，挖掘在平時學習中容易被忽視的重要知識點。

3.4 CBL與TSP優(yōu)勢互補，創(chuàng)建優(yōu)質課堂

CBL教學法是以病例為基礎適應醫(yī)學教學需求的一種教學模式，其核心是采取“病例為先，問題為綱，學生為主，教師為輔”的小組討論式教學。教師在這種教學模式實施過程中，由傳統(tǒng)的講授者變?yōu)橐龑д吆洼o助者。TSP教學法是近年來在臨床醫(yī)學教育改革實踐中延伸出來的一種新的教學模式。筆者將兩種教學法有效結合起來，以案例為基礎，TSP導向引入，發(fā)揮兩者優(yōu)勢，取長補短，改善了目前案例教學法“模式化”“程序化”的現(xiàn)狀。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，實驗組在課堂中學習熱情高，積極討論發(fā)言，也善于分析和表達觀點，課前查閱資料預習、課后按時完成作業(yè)、書寫病歷報告的情況也明顯優(yōu)于對照組。這樣的情景式課堂，學生愛學、想學、滿意度高，值得推廣。

4 結語

基于案例的TSP教學模式不但取得了較好的教學效果，而且也提升了教師的自身業(yè)務能力。筆者切身體會到從SP案例編寫、TSP專業(yè)培訓、課前資料準備、課堂引導把控、課后布置作業(yè)到教學反思，每一步都是團隊成員共同探索、共同進步的成果，其中有收獲也有問題，具體有：（1）由于我院外科臨床組是第一次引入該模式且處于起步階段，學生多少會感到陌生，導致其在面對TSP時產生對教師畏懼緊張的心理，缺乏對疾病做出診斷的信心，語言表達不夠準確，操作過程也過于拘謹，因而影響自身真實能力的發(fā)揮；（2）TSP不具有真實病人的病理體征，在護理評估環(huán)節(jié)很難做到與真病人完全一致，有一定的失真性，這與任潔娜等[3]的觀點一致；（3）TSP雖然經過培訓，但教師畢竟不是演員，在模擬病人的實際中可能會有夸大和不到位的表演，這樣可能會失真，甚至會引起學生的哄笑，如何在教學中展示最真實的模擬情景，需要帶教教師掌控全局并適時協(xié)調、引導。