基于中醫文獻分析早期糖尿病腎病的用藥規律?

吳成態，楊 杰，吳文靜，王小琴△

1 湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2 湖北省中醫院

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見的微血管并發癥之一［1］。國內學者研究顯示DN 發病率呈逐年上升趨勢，目前已超過慢性腎小球腎炎而成為慢性腎臟病的首要病因［2］。DN 一旦進展到終末期，病情很難逆轉且病死率高，所以早期防治至關重要［3］。西醫針對DN的治療措施主要包括降糖、降壓、調節脂代謝紊亂及降低尿蛋白等［4］。這些措施在延緩DN進展方面起重要作用，但療效有限。近年來中醫在DN 的診斷及治療方面積累了豐富的實踐經驗［5］。本研究通過分析中醫藥治療早期糖尿病腎病（early diabetic nephropathy，EDN）的文獻，探究EDN 中醫用藥規律。

1 資料與方法

1.1 文獻資料檢索萬方、CNKI、維普等數據庫，以“早期糖尿病腎病”或“糖尿病腎病Ⅲ期”并“中醫藥治療”或“中醫治療”為檢索詞，時間為建庫至2019年10月。

1.2 資料篩選

1.2.1 納入標準 1）研究對象符合DN MogensenⅢ期診斷標準［6］：3 個月內尿液檢查連續2 次尿白蛋白排泄率（urinary albumin ejection rate，UAER）為20～200 μg/min（30～300 mg/24 h），并排除其他引起尿白蛋白增加的因素；2）以中醫藥為主要治療方法并經數據分析證明治療有效；3）有明確藥物組成；4）重復文獻按照1篇文獻整理；5）臨床研究文獻。

1.2.2 排除標準 1）文獻屬中醫藥外治法；2）個案報道、動物實驗、機制探討、藥理研究及綜述類文獻；3）各數據庫中重復收錄的相同文獻。

1.2.3 篩選結果 共搜集到符合要求的文獻129篇，含中藥復方134首。

1.3 數據資料規范整理將篩選出的中藥復方中含有的藥物錄入Microsoft Excel 2010 數據表，參照《中華人民共和國藥典》［7］及《中藥學》［8］對藥物名稱進行統一規范處理，如將“沙參/北沙參”“懷牛膝/牛膝”“大黃/熟大黃/制大黃”“制附子/炮附子”“田三七/三七粉”等分別統一為“沙參”“牛膝”“大黃”“附子”“三七”等。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件對數據進行一般描述性分析，對高頻用藥進行系統聚類分析。

2 結果

2.1 頻數分布134 首中藥復方共涉及藥物171味，按功效分為16 類，總用藥頻次達1572 次。其中使用頻次在20次以上的藥物20味，累計頻率達56.8%，見表1。

表1 用藥頻數分布情況

2.2 藥物歸類按《中藥學》［8］將涉及的171味中藥分為補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、利水滲濕藥、收澀藥、解表藥、攻下藥、止血藥、平肝熄風藥、溫里藥、化濕藥、理氣藥、消食藥、祛風濕藥、止咳平喘藥、安神藥共16 類。前5 位中以補虛藥使用頻率最高，依次為活血化瘀藥、清熱藥、利水滲濕藥、收澀藥。對5 種常用中藥類別中使用頻次排名前4 的中藥進行頻次分析，其中補虛藥黃芪最常用，活血化瘀藥中丹參最常用，清熱藥中生地黃最常用，利水滲濕藥中茯苓最常用，收澀藥中山萸肉最常用，見表2。

表2 5種常用中藥類別中主要中藥使用頻次

2.3 藥物性味歸經在171 味治療EDN 的中藥中，涉及5種藥性、7種藥味、12種歸經。藥性主要有寒、溫、平3 類，寒性藥物使用最多，為38.0%（65/171）；藥味以甘、苦、寒為主，占藥味總數的82.8%（226/273）；歸經以肝、肺、脾、腎、胃、腎經為主，占所有藥物歸經的76.9%（333/433），見表3。

表3 藥物性味歸經統計

2.4 藥物聚類分析對使用頻次在15 次以上的藥物進行聚類分析，結果顯示這些藥物可聚為兩大類。第Ⅰ類：山藥、黃精、黨參、太子參、甘草、茯苓、芡實、黃芪、葛根、枸杞子、牛膝、熟地黃、山萸肉、五味子、金櫻子；第Ⅱ類：地龍、益母草、澤瀉、當歸、紅花、川芎、炒白術、三七、大黃、水蛭、桃仁、丹參、牡丹皮、生地黃、麥冬。見圖1。

圖1 藥物聚類分析譜圖

3 討論

DN 屬祖國醫學消渴病“下消”“腎消”范疇［9］。《類證治裁》中載：“消分上中下三癥，謂消渴、消谷、消腎也。皆水火不交，燥熱傷陰所致”。《太平圣惠方·卷五十三》云：“飲水隨飲而下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，腎痟也”。根據DN 臨床表現可知其歸屬于腎消。《臨證指南醫案·三消》中載：“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，指出陰津虧虛，燥熱內結是DN 病機關鍵，陰虛日久損傷陽氣，則成氣陰兩虛。后人在此基礎上繼承創新，進一步提出瘀、毒、熱、痰濕等是造成DN發生發展的病理因素［10-11］。

從病因病機看，本病在初期以氣虛或陰虛單一出現，或以陰虛為主要表現［12］，氣為血之帥，氣虛無力推動血液運行，以致瘀血內生，故臨證時可見多數患者夾瘀。有學者［13］對歷年EDN 中醫證候文獻進行研究發現，EDN 以氣陰兩虛、血瘀證為最主要證型。本研究結果顯示，藥物類別主要為補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、利水滲濕藥及收澀藥，累計頻率達84.0%。治療以益氣養陰固腎、活血化瘀、清熱利濕為大法。性味以甘苦寒為主。寒涼藥物具有清熱瀉火、涼血解毒作用，清利濕熱毒邪以除腎絡積血。甘味藥能“補”、能“和”、能“緩”，主要取其補益中焦脾胃，恢復升清降濁功能。甘味藥可通過不同作用靶點起降血糖作用，單獨運用或復方均可控制血糖［14］。再以苦味藥清熱燥濕、瀉火存陰。《黃帝內經》中闡述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸于膀胱。”病理情況下腎失封藏、肝失疏泄、脾失統攝、肺失宣發可致精微物質外泄，是造成患者持續蛋白尿的原因，故選用藥物多歸肝、肺、脾胃及腎經。

在治療EDN 的常用藥物中，黃芪的使用頻率最高。黃芪出自《神農本草經》，屬上品類，具有補中益氣固表、利尿消腫、托毒生肌等功效［15］。有補而兼通，性不壅膩的特性。其主要成分有黃芪多糖、黃酮類化合物、黃芪皂苷等，臨床以黃芪皂苷類成分研究報道居多。黃芪甲苷具有抗炎、抗氧化、抗細胞凋亡、抗纖維化等生物活性［16］，在改善DN 方面，可能與抗氧化改善腎內氧自由基損傷、抑制內質網應激、降低腎組織轉化生長因子（TGFβ-1）mRNA 表 達及影響Smads 信號通路有關［17-18］。故各醫家將其廣泛運用于DN的治療。活血化瘀藥中使用頻率最高的是丹參，古有“一味丹參飲，功同四物湯”之稱。其治療DN 具有多成分、多靶點的特點，可能與細胞增殖、分化及凋亡相關，通過調節糖脂代謝、炎癥反應及氧化應激等保護腎小球濾過屏障，減輕腎損傷以達到延緩疾病發生發展的目的［19］。此外藥物聚類分析形成兩個聚類方：Ⅰ類為六味地黃丸合四君子湯、水陸二仙丹加減化裁而來，主要功效為健脾益氣、固腎滋陰。Ⅱ類為桃紅四物湯合一眾活血化瘀藥化裁而成，兼益氣滋陰。由此可以看出本病的治療宜標本兼顧，以益氣滋陰固本為重中之重，再根據臨證配伍活血化瘀、清熱解毒利濕等類藥物。

中醫藥治療EDN 有其獨特優勢，并有一定的臨床效果。由于本研究缺乏對納入文獻的質量評價，故存在一定局限性，希能為同仁提供參考與借鑒，更有待各位同道對此進一步研究。