中醫(yī)傳統(tǒng)功法治療原發(fā)性高血壓療效Meta 分析?

張 晉，宋昌梅，杲春陽，張?zhí)m鳳

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100000

目前我國成年人高血壓患病人數(shù)已超過2 億人，其治療率、控制率分別為45.8%和16.8%［1］，而血壓水平與腦卒中、冠心病、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)之間有密切的因果關(guān)系［2］，因此尋找除藥物以外其他控制血壓的治療方式對于降低心血管疾病死亡率，提高居民生活質(zhì)量有重要意義。規(guī)律運(yùn)動可有效降低血壓，還可通過減輕患者焦慮情緒、改善睡眠、減少脂肪含量等起到降低血壓的效果［3］。

高血壓屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇［4］，病機(jī)總屬陰陽失衡，氣血津液運(yùn)行失調(diào)。傳統(tǒng)功法如太極拳、易筋經(jīng)、八段錦、五禽戲等以氣血陰陽和臟腑經(jīng)絡(luò)為理論指導(dǎo)，動靜結(jié)合，內(nèi)調(diào)臟腑外達(dá)氣機(jī)，助人體恢復(fù)陰平陽秘狀態(tài)，并且練習(xí)時(shí)結(jié)合音樂，舒緩安神，可有效防治高血壓。本研究對納入的多種傳統(tǒng)功法干預(yù)高血壓的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評價(jià)中醫(yī)傳統(tǒng)功法的降壓效果。

1 資料與方法

1.1 研究類型傳統(tǒng)功法干預(yù)原發(fā)性高血壓的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.2 研究對象文獻(xiàn)研究中的納入對象為原發(fā)性高血壓患者，患者年齡、病程及病例來源不限。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2014 年JNC8診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg；高血壓前期符合2003年JNC7診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，收縮壓120～139 mm Hg和/或舒張壓80～89 mm Hg。既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mm Hg，仍診斷為高血壓。

1.4 干預(yù)方法治療組采用常規(guī)降壓藥物+傳統(tǒng)功法，包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣等；對照組應(yīng)用常規(guī)降壓藥物、健康教育或步行。干預(yù)時(shí)間至少1個(gè)月。

1.5 結(jié)局指標(biāo)血壓值（收縮壓和舒張壓）。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)1）傳統(tǒng)功法教授者為非專業(yè)人員或視頻自學(xué)的研究；2）未涉及結(jié)局指標(biāo)的研究；3）重復(fù)發(fā)表的研究。

1.7 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫CNKI、WANFANG、CBM、VIP，檢索方式：“傳統(tǒng)功法OR 太極拳OR 八段錦OR 易筋經(jīng)OR 五禽戲OR 六字訣OR 導(dǎo)引”AND“高血壓OR 原發(fā)性高血壓”；外文數(shù)據(jù)庫檢索詞：傳統(tǒng)功法：Qigong、Tai Chi、Taichiquan、Baduanjin、Eight-section brocades、Wuqinxi、Yijinjing、Daoyinshu；高血壓：Hypertension、High blood pressure、Primary hypertension。分別以主題詞+關(guān)鍵詞方式檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library，Web of science 數(shù) 據(jù)庫。檢索時(shí)間均為建庫至2019年1月。

1.8 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取由2 名研究者分別按照檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，將不符合要求的文獻(xiàn)剔除，提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料并制作納入研究一般情況表，意見不一致時(shí)通過討論協(xié)商或向第三方咨詢解決。利用EXCEL 2003 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取錄入，錄入內(nèi)容包括：1）納入研究的基本信息：題名、作者、發(fā)表年份等；2）研究對象的基線特征：各干預(yù)組樣本量、年齡等；3）干預(yù)措施：干預(yù)方法、療程等；4）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的相關(guān)因素：隨機(jī)方法、盲法等；5）結(jié)局指標(biāo)：血壓值（收縮壓和舒張壓）。

1.9 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具”進(jìn)行評估，主要內(nèi)容包括：1）采用并描述隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；2）是否描述分配方案的隱藏；3）是否對受試者施盲；4）是否對資料整理及結(jié)局評價(jià)者施盲；5）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；6）是否有選擇性報(bào)告；7）其他偏倚。針對每1 項(xiàng)納入研究，進(jìn)行上述7 條“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（風(fēng)險(xiǎn)未知）的判斷，并用Review Manager 5.3做偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Stata 14.0 軟件對納入研究進(jìn)行Meta 分析。若P＞0.1，I2≤50%，認(rèn)為各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.1，I2＞50%，認(rèn)為有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；繪制漏斗圖分析結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果初檢文獻(xiàn)940 篇（中文901篇、英文39篇），經(jīng)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入20篇文獻(xiàn)［7-26］，其中中文文獻(xiàn)18篇，英文文獻(xiàn)2篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征20 篇文獻(xiàn)共納入1841 例高血壓患者，其中治療組912 例，對照組929例。納入研究的一般情況見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.3 質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)納入文獻(xiàn)中有7 篇文獻(xiàn)詳細(xì)描述隨機(jī)方法，僅1篇報(bào)道分配隱藏，2篇報(bào)告盲法，質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)結(jié)果見圖2—3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 單純性功法治療 其中有3 個(gè)研究［7-9］試驗(yàn)組為傳統(tǒng)功法，對照組為步行，結(jié)果顯示傳統(tǒng)功法降收縮壓［SMD=0.61，95%CI（0.41，0.81），P＜0.001］、舒張壓［SMD=0.33，95%CI（0.14，0.53），P＜0.001］的效應(yīng)值更高。5個(gè)研究［10，13，15-17］試驗(yàn)組為傳統(tǒng)功法，結(jié)果顯示與空白對照組相比，傳統(tǒng)功法降收縮壓［SMD=0.90，95%CI（0.40，1.39），P＜0.001］、舒張壓［SMD=0.85，95%CI（0.53，1.17），P＜0.001］的效應(yīng)值更高，但收縮壓研究間異質(zhì)性較大（I2=83.3%，P＜0.001），可能與MA 等［10］研究中納入研究對象的年齡明顯大于其他研究有關(guān)，剔除MA 的研究后，異質(zhì)性稍降低（I2=74.2%，P=0.009）。見表2—3。

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

表2 收縮壓Meta分析結(jié)果

表3 舒張壓Meta分析結(jié)果

2.4.2 功法聯(lián)合其他治療方式 3 個(gè)研究［19，21-22］試驗(yàn)組為傳統(tǒng)功法+降壓藥，對照組為降壓藥，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)功法聯(lián)合降壓藥與單用降壓藥相比，降收縮壓［SMD=0.93，95%CI（0.68，1.18），P＜0.001］與舒張壓［SMD=0.79，95%CI（0.53，1.04），P＜0.001］的效果更優(yōu)；5 個(gè)研究［11，12，18，25-26］試驗(yàn)組為傳統(tǒng)功法+降壓藥+健康教育，對照組為降壓藥+健康教育，結(jié)果表明加上傳統(tǒng)功法后降收縮壓［SMD=1.09，95%CI（0.80，1.38），P＜0.001］、舒張壓［SMD=1.21，95%CI（0.51，1.91），P＜0.001］的效應(yīng)值更高，但舒張壓研究間異質(zhì)性較大（I2=89.3%，P=0.000），分析發(fā)現(xiàn)許冬明［12］、林秋等［25］兩個(gè)研究中的降壓效應(yīng)值較高，可能與研究中受試對象的舒張壓均較其他研究高有關(guān)，剔除這2項(xiàng)研究后，研究結(jié)果間異質(zhì)性消失（I2=0.0%，P=0.511），結(jié)果仍顯示試驗(yàn)組降壓效應(yīng)更優(yōu)。

此外，納入的1 項(xiàng)研究［24］報(bào)道了傳統(tǒng)功法聯(lián)合健康教育與單純健康教育進(jìn)行比較，1 項(xiàng)研究［23］報(bào)道了傳統(tǒng)功法聯(lián)合健康教育與降壓藥聯(lián)合健康教育進(jìn)行比較，1 項(xiàng)研究［14］報(bào)道了傳統(tǒng)功法與健康教育進(jìn)行比較，1 項(xiàng)研究［20］報(bào)道了傳統(tǒng)功法聯(lián)合降壓藥、中成藥與降壓藥聯(lián)合中成藥相比較。結(jié)果顯示試驗(yàn)組（傳統(tǒng)功法+健康教育）比對照組（健康教育）在降低收縮壓［SMD=0.49，95%CI（0.12，0.87），P＜00.001］、舒張壓［SMD=0.44，95%CI（0.07，0.81），P＜0.001］及試驗(yàn)組（傳統(tǒng)功法+降壓藥+中成藥）較對照組（降壓藥+中成藥）在降低收縮壓［SMD=2.18，95%CI（1.46，2.90），P＜00.001］、舒張壓［SMD=0.51，95%CI（0.08，0.94），P＜0.05］方面均有更高的降壓效應(yīng)值。而試驗(yàn)組（傳統(tǒng)功法+健康教育）與對照組（降壓藥+健康教育）相比，收縮壓［SMD=-0.31，95%CI（-0.84，0.23），P=0.26］、舒張壓［SMD=-0.28，95%CI（-0.81，0.31），P=0.26］降壓效應(yīng)值并非更優(yōu)，試驗(yàn)組（傳統(tǒng)功法）較對照組（健康教育）降舒張壓［SMD=-0.37，95%CI（-0.81，0.08），P=0.104］效應(yīng)值并非更優(yōu)，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于以上亞組納入研究數(shù)量較少，需后期納入更多研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析對于單純性功法治療、功法聯(lián)合其他治療等干預(yù)措施研究逐一剔除后，對剩余研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果影響不明顯，提示Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)定。由于單個(gè)干預(yù)措施納入研究較少（n＜10），故未檢測發(fā)表偏倚。

3 討論

中醫(yī)傳統(tǒng)功法是基于形氣神三位一體生命觀的運(yùn)動方式［27］，“形”為有形之機(jī)體；“氣”為無形之物質(zhì)，升降出入是生命活動的形式和內(nèi)容；“神”為意識，主宰人體生命活動。中醫(yī)認(rèn)為肝主筋，脾主肌肉，腎主骨，脾氣盛則肌肉豐滿充實(shí)，肝氣盛則筋膜滋榮和暢，腎氣盛則骨髓堅(jiān)凝而輕利，太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法將音樂與運(yùn)動結(jié)合，意識引導(dǎo)動作，形與神俱，使神機(jī)調(diào)達(dá)，《素問·六微旨大論篇》曰：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”通過功法運(yùn)動激發(fā)臟腑功能，使氣血津液調(diào)和，內(nèi)則陰陽升降有序，外則筋骨肌肉隆盛，使人體趨向松靜狀態(tài)，達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的。

Meta 分析結(jié)果顯示，傳統(tǒng)功法降收縮壓、舒張壓的效應(yīng)值均優(yōu)于步行、空白對照，傳統(tǒng)功法聯(lián)合降壓藥后降壓的療效較單用降壓藥好，傳統(tǒng)功法+降壓藥+健康教育降壓的效應(yīng)優(yōu)于降壓藥聯(lián)合健康教育。此外，功法聯(lián)合健康教育的療效優(yōu)于健康教育，傳統(tǒng)功法聯(lián)合降壓藥、中成藥的療效也優(yōu)于單用降壓藥、中成藥。但傳統(tǒng)功法聯(lián)合健康教育與降壓藥聯(lián)合健康教育相比，傳統(tǒng)功法與健康教育是否更優(yōu)，仍需更多臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究的局限性：1）僅納入20 個(gè)RCT，其中7個(gè)RCT 報(bào)告了具體隨機(jī)方法，僅1 篇描述了分配隱藏，2個(gè)RCT提及盲法，失訪、退出情況僅有少數(shù)研究報(bào)道。2）雖未對發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測，但不排除存在未發(fā)表的陰性結(jié)果，從而影響本研究的可靠性。3）該RCT 試驗(yàn)由于不易施行盲法，納入研究對象的年齡、高血壓級別、服藥情況等不一致，測量血壓時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致，在一定程度上影響了結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。雖然傳統(tǒng)功法逐漸被推薦用于高血壓的治療，但是如何聯(lián)合其他降壓措施達(dá)到更佳的臨床、經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，什么時(shí)間鍛煉、每次鍛煉多久、每周鍛煉多少次能達(dá)到更好的降壓療效，此外按照科學(xué)方式評價(jià)傳統(tǒng)功法的安全性和不良反應(yīng)，對傳統(tǒng)功法研究的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化有促進(jìn)作用。

綜上所述，目前證據(jù)提示，傳統(tǒng)功法與其他非藥物治療方式相比，可能有一定優(yōu)勢，且聯(lián)合藥物治療降壓療效是否更優(yōu)仍需更多研究加以證實(shí)。但由于納入研究質(zhì)量所限，所得結(jié)論亟需高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。