信息化技術在提升病案管理水平中的應用

楊 瑩，曲光彥

（1.天津市第一中心醫院，天津300192；2.天津市百泰網絡科技有限公司，天津300040）

0 引言

病案管理是醫院管理的一個重要組成部分，不僅服務于醫院的醫療、教學、科研，也是績效考核、等級評審、重點學科申報、醫保付費、醫療糾紛處理等方面不可或缺的部分。病案的日常管理涉及病案回收整理、病案質控、病案存儲、病案復印4項工作。隨著科學技術的更新和信息化水平的不斷提高，信息技術不斷地深入、滲透到病案管理的各個環節，利用信息化技術可以有效提高病案管理的質量和一體化程度，為醫療技術的發展和醫院管理水平的提升提供有力支撐。本文通過檢索國內相關研究和報道，探討信息化技術在提升病案管理水平方面的主要應用。同時，以某三甲醫院為例，介紹病案管理信息化在病案服務能力和管理水平提升方面的作用。

1 病案管理現狀

我國病案管理工作始于1921年[1]，李玲玲等[2]研究指出長期以來我國的病案管理工作一直停留于紙質管理。傳統的病案管理模式包括病案的收集、整理、裝訂、上架、借閱等工作，完全依賴人力來完成，各個環節和流程之間的工作交接也多采用手工登記的形式。這種原始的手工模式不僅增加了勞動強度、降低了工作效率，還制約了病案管理的發展。

我國醫療信息化建設從20世紀90年代開始起步，經過20余年的發展已經初具規模，許多管理工作逐步脫離手工實現了數字化[3]。病案信息化的開發和利用已成為醫療、教學、科研、管理和服務的迫切需求。根據中國醫院協會信息專業委員會（China Hospital Information Management Association，CHIMA）對484家醫院的統計分析，2017—2018年國內電子病歷滲透率只有39%，而美國電子病歷在大型醫院的滲透率已超過95%，說明目前國內病案信息化的建設還存在不少問題亟待解決，大部分的歷史病案未實現電子化管理[3]。

1.1 病案的整理和存儲

病案的整理和存儲既是病案科的一項重要工作，也是占據人力、物力和財力最多的一項工作。由于每份病案都是珍貴的原始資料，如遇上自然災害（風化、水災、火災、蟲咬等）或人為損壞（盜竊、涂改、撕毀、遺失等），不僅會造成寶貴的醫學資料損毀、丟失，還會增加醫療糾紛的隱患。而病案無止境的增加與醫院有限的存儲空間使病案的存儲和保管陷入了困境。李力[4]介紹了病案存儲最原始的管理方式為：管理人員接收到臨床科室送回的紙質病歷，整理合格后進行登記、裝訂、編號等工作，然后放入病案庫房予以保存。崔黎[5]指出鑒于紙質病案的特殊性，為了保證病案的長期保存，庫房需要考慮存放位置、防火、防水、防潮、防曬、防蟲害等因素，按照規定保持恒溫、恒濕，并且安排專人進行管理。

1.2 病案質控工作

病案質控工作不僅反映病案管理的水平，也會影響醫院的等級評審、績效考核和醫療質量，病案的填報質量更是與醫保付費息息相關，直接影響醫院的經濟命脈，同時也是醫院信息管理、科研以及教學必不可少的數據支撐。佐妍[6]的研究中指出，以往病案質控工作是醫院安排有良好醫學背景的高級職稱人員對全部紙質病案的質量進行人工核查，受病案數量不斷增長與質控人員數量有限的制約，最終造成病案質控范圍不全面、質控效果不理想。同時，由于病歷書寫的缺陷，在醫療糾紛案件處理過程中給醫院舉證帶來了難度和不利因素，而該現狀很難通過增加質控人員數量來改善。

1.3 病案復印工作

病案價值的體現是利用而不是保管，病案復印服務是病案管理的主要組成部分，也是整個醫療活動的最后一個服務窗口。在實際工作中，患者因醫保報銷、保險理賠、傷殘鑒定、病退辦理、轉院就診等原因需要復印住院病案。《醫療糾紛預防和處理條例》出臺以來，患者的自我保護意識和維權意識日益增強，要求復印其原始病案的需求也越來越多。國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》對病案復印申請資質進行了明確規定。湯穎[7]介紹了醫療機構的病案復印申請流程，具體為：審核來訪者相關材料，指導填寫《病案復印申請表》，核對患者住院信息、用途、內容、份數等相關信息，確認無誤后進行病案的調取、復印；復印完畢后進行核實審查、清點張數、收取費用，并加蓋醫療機構證明印記；最后將《病案復印申請表》登記并錄入電子系統后歸檔粘貼至目標病案，將紙質病案歸置原位。現有的工作流程內容煩瑣，占用了大量人力且效率不高，復印1份病案通常需要患者或家屬排隊等候30 min~1 h，如果復印室不具備收費功能，還需患者或家屬在復印室與收費窗口之間往返。而大型醫院每日病案復印量高達上百份，這使得工作人員工作強度大，患者滿意度低。

2 信息化技術在病案管理中的應用

鑒于傳統的病案管理流程操作煩瑣、耗時長、勞動強度大、差錯率高，宋琳琳等[8]的研究中指出，軟件開發商采用Visual Basic、Oralce、SQL Server數據庫，以Excel、Word文件作為報表、報告輸出，將病案的簽收、登記、質檢、編目、入庫、借閱、復印、封存、查詢等業務功能全部納入信息化管理，通過示蹤系統可對每份病歷的流轉過程進行查詢檢索，避免了工作人員在各個環節進行手工登記和檢索。王志強等[9]指出開發病案業務一體化信息平臺，可以建立完善的病案管理系統，將病案科各個流程的工作納入閉環管理，既可滿足日常的病案管理與復印需求，還可為臨床提供查詢檢索服務，為醫院決策分析提供數據支持。

2.1 病案存儲

為了節省病案存儲空間，減少人力和物力，避免紙質病案的損毀和丟失，陳海燕[10]指出越來越多的醫院采用數字化的方式來存儲歷史病案。陳俐等[11]提出病案數字化是將紙質病案通過翻拍、掃描、縮微技術制作成數字化病案，該處理方式已成為目前解決歷史紙質病案存儲問題的高效手段。某三甲醫院自2016年開始進行病案數字化工作，5 a間翻拍量達410 525份，共計22 001 834頁，打包7 800箱存放至異地，按照每10 000份病案占用庫房12 m2計算，為醫院內節省了500 m2的存放空間。這使醫院無需再安排人員對庫房進行管理，無需為新增病案準備過多的庫房，減少了庫房的占用率，降低了醫院防火、防潮、防盜、防霉、防蟲等方面的資金投入，僅需在信息機房為系統提供服務器的存儲空間即可。

2.2 病歷書寫

《中華人民共和國電子簽名法》[12]的實施以及《電子病歷應用管理規范（試行）》[13]的頒布為醫院實現病案無紙化歸檔提供了法律和規范基礎。《中華人民共和國電子簽名法》中規定，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。張曉燕等[14]認為，在滿足法律要求的前提下，電子簽名服務提供商已實現了具備法律效力的醫護人員和患者電子簽名方案。通過部署數字簽名驗證服務器、電子簽章和時間戳服務系統，為應用信息系統提供實現數字簽名、簽章及時間戳等的相關技術手段，實現了醫護人員的數字簽名。同時，在可信身份的基礎之上，從可信行為、可信數據和可信時間方面搭建面向醫護人員的可信醫療數據平臺，從而真正滿足醫院信息系統的可信業務環境建設需求。對于涉及患者簽名的信息采集，系統集成信手書簽名系統，與客戶端部署的用于采集患者手寫簽名筆跡以及指紋的手寫簽名終端設備配合，實現電子知情文書的患者可靠電子簽名。在2020年召開的第29屆中國醫院協會病案專業委員會學術會議上，某軟件公司介紹了通過打通內外網絡，研發了微信小程序，由醫生發起患者簽名、生成微信二維碼，患者及家屬可在手機上查看待簽知情同意書全文，通過人臉識別技術實名認證完成簽署意見和簽名并回傳給醫生。這種有效的電子簽名方式實現了跨越醫療過程無紙化“最后一公里”。微信簽名的流程圖如圖1所示。

圖1 微信簽署知情同意書流程

王文明[15]的研究中指出，電子簽名服務提供商在醫院進行項目實施時，已與電子病歷系統、醫院信息系統（hospital information system，HIS）、實驗室信息系統（laboratory information system，LIS）、影像歸檔和通信系統（picture archiving and communication systems，PACS）、手術麻醉系統、移動護理系統進行了對接，保證所有需要醫護人員、患者簽名的地方均可通過電子簽名的方式實現。病案無紙化歸檔信息系統廠商可將病歷中的全部內容轉化為PDF格式文件進行保存，并且將數字簽名信息寫入文件中以保證文件的合法性。

2.3 病案整理

以往病歷回收以后需要經過管理人員的核對、整理、排序、查找封套、打孔、裝訂、粘貼姓名標簽等近10道工序才能整理完畢。200份出院病歷平均需要花費4個工作人員1 d的時間才能整理完畢。實現病案無紙化以后，信息系統可根據預先設定的病歷排序自動將HIS、電子病歷系統、LIS、PACS等系統中具備符合法律效力的電子簽名的電子病歷文書以及檢驗、檢查報告進行歸檔操作，同時對歸檔內容的完整性進行自動核查，避免了以往人工整理不易發現的三單（醫囑單、報告單、費用明細單）不符和報告缺失現象的發生。管理人員只需將患者簽署的知情同意書和部分手工填寫的交接單進行補拍錄入系統，同樣的200份出院病案只需2名工作人員即可完成，大大降低了勞動強度，減少了人力、物力的成本消耗，保證了病案的完整性和歸檔的及時性。

2.4 病案質控

為了消除質控工作的困擾，研究人員研發了多種病案質控系統。胡敏等[16]通過信息化手段對電子病歷進行系統的自動核查，按照《病歷書寫基本規范》要求從時限性、完整性、一致性、合理性、準確性和關聯性6個方面制定了相關核查邏輯，自動對病歷進行檢測。同時，胡敏等[17]借助病歷質量自動核查的分值自動對病歷進行排名和篩選，質控人員可重點對低分病歷進行檢測，縮小了檢測范圍，提升了質控效果。根據自動核查結果還可以篩選出存在某類缺陷的病歷，方便質控人員定向檢測指定缺陷的病歷，幫助質控工作抓住重點，有側重地進行檢測與管理。張萍等[18]認為除了對病歷的質量進行審核之外，還可以利用信息化手段實現對病案首頁進行輔助編目，根據系統預先設定的編碼規則提示編碼中出現的邏輯錯誤，提醒編碼員及時修正。在編目工作中實時查詢患者住院的全過程，為病案首頁填寫的診斷信息（門診診斷、入院診斷、出院診斷、病理診斷、損傷與中毒外因等）與手術操作信息的規范性、完整性和準確性提供了信息化的技術保障。李楊等[19]通過信息化技術擴大了病案質控的覆蓋面，提升了工作效率，降低了病歷中缺陷的發生率，提高了醫院病案質控的水平。某院自2020年7月開始實施病歷自動核查工作，目前已有核查邏輯可完成病歷評價標準中60%的質控項目的自動核查，質控人員只需對剩余40%的內容進行相應的審核，大大減少了質控人員的工作量，使質控人員有時間、有精力對于內涵質量進行審核。根據系統設定的341條邏輯規則，每月自動核查病歷缺陷信息詳見表1，可提醒醫師及時修正缺陷信息，為醫療質量和安全提供了技術保障。

表1 某院自動核查病歷缺陷情況

2.5 病案查詢

楊磊[20]通過研究認為，數字化病案可以借助局域網實現院內信息共享，醫師可在任一工作站中在線閱讀患者的既往全部病案資料和診療信息。張韜等[21]認為數字化病案系統可查閱病理、內鏡報告等彩色圖像信息，這是電子病歷系統不具備的信息優勢，該系統還可以快速檢索大量醫療數據用于教學、科研。

某院自2016年開始病案數字化工作，截至2019年，借助于數字化系統，某院臨床醫師共完成了69 053份病案的網上調閱，如果采用人工調閱方式，按照每年12個月、每月22個工作日計算，平均每天需為臨床調取65份紙質病案，實施數字化前后的差異是顯著的。

此外，數字化病案還有助于快速進行傳染病和慢性病的流行病學調查。某院在承擔市疾病預防控制中心要求的針對2010—2018年上報的1 400余例新發肺癌病例進行肺癌高精度監測數據采集工作時，借助數字化病案查詢系統僅用1周的時間就完成了采集任務，平均每天網上采集、加工280份病案，而實現數字化之前完成這類工作至少需要2個月的時間，工作效率提升了8倍。

2.6 病案復印

病案數字化、病案無紙化等系統的上線為病案復印工作打開了便利之門。鄧敏莉等[22]借助信息化手段減少了病案復印人員查找、復印病案的工作，從病案打印系統中可直接調取患者既往病案的電子數據并打印患者所需內容，既提升了工作效率，又縮短了患者等候時間，還提高了患者滿意度。從表2可以看出，實施病案數字化后復印病案的效率明顯提高。

表2 某院病案數字化實施前后復印病案流程相關指標對比

隨著信息化軟件的不斷研發，病案自助打印設備也逐步投入使用。李富強等[23]研究中通過讀取身份證，利用人臉識別、光學字符識別（optical character recognition，OCR）等人工智能技術進行證照比對，確認病案復印申請人的身份，由申請人自行選擇復印內容，核對無誤后使用電子支付方式付費，設備自動打印所需病案文檔，同時自動在每頁已打印的病案文檔上加蓋病案復印專用章，這既實現了病案復印的全自動化，又保證了病案復印件的有效性。使用自助打印設備可大大降低人工復印病案的數量和勞動強度，減少復印差錯，同時可以滿足申請人在休息日的復印需求。病案復印人員僅需對特殊需求或所需提供證明有特殊要求的病案復印申請進行人工審核、病案復印。某公司[24]研發了病案自助打印終端，使用自助打印機可快速滿足所有出院患者的復印需求，從而提升患者的滿意度。病案自助打印流程[24]如圖2所示。

圖2 病案自助打印流程[24]

此外，越來越多的醫院借助App、微信公眾號等平臺提供病案復印申請業務。袁萍[25]提出患者通過登錄微信公眾號、下載App等方式查找醫院的病案預約復印業務進行網絡身份認證、提交復印申請、支付復印費用等操作，醫院病案復印人員在準備好患者所需復印件后，通過快遞服務郵寄給患者，患者可通過手機實時查詢復印申請的狀態及物流信息。這使外地患者出院后無需往返醫院復印病案，避免了路途奔波以及路費等資源消耗，節約了其經濟成本和時間成本。張立[26]提出通過網絡預約的方式申請病案復印，不用出門所需文件即可郵寄到家，大大方便了上班族和外地患者，真正實現了“以患者為中心、為患者提供優質服務”的宗旨，讓患者充分體會了信息化病案服務的魅力。某醫院也結合自身情況，在金醫寶App上與軟件公司共同研發了病案復印自助申請功能，具體流程如圖3所示。

3 結語

隨著信息化建設的不斷推進，管理部門和臨床科室對信息系統的依賴程度越來越高。廖建群等[27]認為，醫院需要更加關注網絡安全問題，一旦醫院局域網的防火墻被打破或服務器出現故障，極可能造成病案數據的丟失，將會給醫院帶來不可估量的損失。另外，人工智能（artificial intelligence，AI）技術在病案質控、編碼的審核、手寫病案的識別等方面的應用仍處于探索階段，通過AI識別技術自動識別歷史手寫病案仍存在較大程度的偏差，不能直接應用于臨床，需要不斷地矯正提升，期待不遠的將來AI技術能為臨床、科研、教學的發展提供新助力。

隨著公立醫院績效考核與疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）支付工作的推進，需要醫院提供大量真實、可靠的電子數據。大數據時代的到來必將加快推進醫院的信息化建設，信息化技術在病歷書寫、審核、質控等方面將發揮更大的能效，病案管理在信息采集、存儲、分析、服務等方面利用現代化技術和設備的程度將越來越高，在減輕病案管理人員的勞動強度、提高工作效率的同時，將會持續不斷地促進病案管理的各項工作向標準化、規范化、科學化、信息化邁進，從而大幅度地提升醫院的醫療質量和管理水平，為早日實現醫院向低成本、高效率、精細化管理模式的轉變助力。

圖3 病案復印自助申請流程