糖尿病腎病患者血清HMGA2蛋白表達(dá)及其與腎功能下降迅速的關(guān)系

郭哲，李?yuàn)櫍悷?/p>

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是臨床常見的腎小球疾病，隨著疾病進(jìn)展和腎功能下降，DN最終可進(jìn)展至終末期腎病，需要腎臟替代治療，給患者及家庭造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1-2］。因此，尋找能夠早期評(píng)估DN患者腎功能下降的指標(biāo)具有重要的臨床價(jià)值。高遷移率族蛋白A2（HMGA2）是一種非組蛋白的染色質(zhì)相關(guān)蛋白，通過與染色質(zhì)結(jié)合后改變其構(gòu)象，從而激活或抑制轉(zhuǎn)錄因子的活性，調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄。目前有關(guān)HMGA2的研究多集中在惡性腫瘤方面，其可通過促進(jìn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，介導(dǎo)腫瘤的轉(zhuǎn)移和侵襲［3-4］，但HMGA2與腎臟疾病的相關(guān)研究較少。由于上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化是DN腎臟纖維化的重要機(jī)制之一，筆者推測(cè)HMGA2可能與DN腎功能下降相關(guān)。本研究擬探討DN患者中HMGA2蛋白的表達(dá)及其與腎功能下降的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年7月—2017年12月于河北省眼科醫(yī)院內(nèi)科住院行腎臟穿刺活檢確診為DN的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18~80歲。（2）臨床及病理資料完整。（3）有2年完整的血肌酐隨訪結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)估的腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜15 mL/（min·1.73 m2）或已進(jìn)入終末期腎病者。（2）有其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病，急性腎損傷和遺傳性腎病者。（3）腫瘤患者。（4）近半年使用激素和免疫抑制劑治療者。研究共納入159例DN患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 血清HMGA2檢測(cè) 收集所有DN患者入院時(shí)晨起空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，放置于-80℃冰箱保存。血清HMGA2的水平采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海科順生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書。

1.3 資料收集與分組 收集所有患者的臨床和病理資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、血肌酐、eGFR、尿素氮、血清白蛋白、血紅蛋白、24 h尿蛋白定量、尿酸、糖化血紅蛋白、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；病理資料包括光鏡、免疫熒光檢查及電鏡檢查結(jié)果。DN患者的腎間質(zhì)小管和血管評(píng)分采用文獻(xiàn)［5］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中1~3分定義為輕度腎小管間質(zhì)病變，4~6分為中度腎小管間質(zhì)病變，7~9分為重度腎小管間質(zhì)病變。eGFR按慢性腎臟病流行病協(xié)作研究（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）公式計(jì)算，血肌酐、血清白蛋白、尿酸、TC、TG、HDL-C、LDL-C、24 h尿蛋白定量采用美國(guó)貝克曼LX20全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，糖化血紅蛋白采用英國(guó)DREWSCIENTIFIC公司DS5糖化血紅蛋白儀進(jìn)行檢測(cè)。患者腎功能下降迅速的終點(diǎn)定義為：與基線血肌酐相比，隨訪2年后的血肌酐值較基線血肌酐值翻倍或者eGFR較基線下降30%。根據(jù)腎功能下降的情況將DN患者分為腎功能下降迅速組（61例）和非腎功能下降迅速組（98例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。2組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson或Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。影響因素的綜合分析為多因素非條件Logistic回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。利用受試者工作特征（ROC）曲線分析血清HMGA2水平對(duì)DN患者腎功能下降的評(píng)估價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 腎功能下降迅速組收縮壓、血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量以及腎間質(zhì)小管及血管評(píng)分高于非腎功能下降迅速組，eGFR、血清白蛋白水平低于非腎功能下降迅速組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的其他臨床資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組血清HMGA2水平比較 腎功能下降迅速組的血清HMGA2水平明顯高于非腎功能下降迅速組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（1.91±0.43）μg/Lvs.（1.24±0.32）μg/L，t=11.272，P＜0.01］。

2.3 血清HMGA2水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果 DN患者血清HMGA2水平與血肌酐（r=0.464）、尿素氮（r=0.323）、24 h尿蛋白（r=0.261）、腎間質(zhì)小管及血管評(píng)分（r=0.497）呈正相關(guān)（P＜0.05），與eGFR（r=-0.344）、血紅蛋白（r=-0.199）呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與年齡（r=0.133）、性別（rs=0.105）、血清白蛋白（r=-0.112）、血尿酸（r=0.100）、糖化血紅蛋白（r=0.084）、TC（r=0.153）、TG（r=0.074）、HDL-C（r=0.132）、LDL-C（r=0.051）等 指 標(biāo) 無 明 顯 相 關(guān) 性（P＞0.05）。

2.4 DN腎功能下降危險(xiǎn)因素分析 以DN患者腎功能下降狀況為因變量（下降迅速：是=1，否=0），納入年齡、血肌酐、eGFR、24 h尿蛋白、血清白蛋白、HMGA2進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；連續(xù)變量按照所有患者總體均數(shù)進(jìn)行分段，轉(zhuǎn)化為二分類變量。結(jié)果顯示，高齡、高水平的基線血肌酐、24 h尿蛋白定量、HMGA2以及低水平的基線eGFR和血清白蛋白是DN患者腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.5 血清HMGA2評(píng)估腎功能下降迅速的ROC曲線分析 以腎功能下降迅速組為陽性樣本，以非腎功能下降迅速組為陰性樣本，建立ROC分析模型。結(jié)果顯示血清HMGA2評(píng)估腎功能下降的曲線下面積（AUC）為0.760（95%CI：0.663～0.872），最佳臨界值為1.5μg/L，此時(shí)敏感度為0.772，特異度為0.745，約登指數(shù)為0.517，見圖1。

3 討論

DN是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，糖尿病患者的病程越長(zhǎng)則并發(fā)DN的風(fēng)險(xiǎn)越高。近年來糖尿病的發(fā)病率逐年遞增，DN的發(fā)病率也呈遞增趨勢(shì)［6］。腎功能下降是DN的主要表現(xiàn)，在早期篩選出腎功能快速下降的高風(fēng)險(xiǎn)患者，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和治療可有效控制或延緩疾病進(jìn)展的速度，這對(duì)于改善DN患者的預(yù)后至關(guān)重要［7］。由于缺乏DN早期的特異度和敏感度較強(qiáng)的指標(biāo)，較多患者確診時(shí)已為終末期腎病。因此，探索反映DN患者腎功能下降的血清學(xué)指標(biāo)有助于早期預(yù)測(cè)疾病的臨床預(yù)后。

Tab.1 Comparison of clinical and pathological data between two groups of DN patients表1 2組DN患者臨床病理資料比較

Tab.2 Logistic regression analysis of renal function decline in patients with DN表2 DN患者腎功能下降迅速的Logistic回歸分析

Fig.1 ROC curve of serum HMGA2 in evaluating renal function decline圖1血清HMGA2評(píng)估腎功能下降的ROC曲線

HMGA2是一種與染色體結(jié)合的非組蛋白，由109個(gè)氨基酸殘基組成，含有3個(gè)AT-hook結(jié)構(gòu)域和1個(gè)酸性C末端。其能通過AT-hook與DNA結(jié)合，改變?nèi)旧|(zhì)的結(jié)構(gòu)，從而調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄，廣泛參與包括胚胎發(fā)育、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)、細(xì)胞分化及腫瘤發(fā)生等多種生理過程［8］。HMGA2蛋白目前是腫瘤研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，已被證實(shí)與多種腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)［9］。近期關(guān)于腎臟病的研究表明，下調(diào)HMGA2基因表達(dá)可通過調(diào)控Notch信號(hào)通路、減少細(xì)胞內(nèi)活性氧自由基的產(chǎn)生而抑制腎小管上皮細(xì)胞凋亡［10］。另有研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)節(jié)HMGA2的表達(dá)可以調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化及纖維化，可能是預(yù)防和治療DN腎臟纖維化的新途徑［11］。miR-98-5p可以通過調(diào)節(jié)DN小鼠模型HMGA2的表達(dá)減輕上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化和腎臟纖維化［12］。由此可見，HMGA2在DN的疾病進(jìn)展中可起到一定的促進(jìn)作用，因此本研究擬探討DN患者血清HMGA2的表達(dá)及其與腎功能下降的關(guān)系，以評(píng)估血清HMGA2的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，腎功能下降迅速的DN患者除基礎(chǔ)腎功能較差和腎小管間質(zhì)血管病變較重外，血清HMGA2表達(dá)水平也較高。相關(guān)性分析提示，血清HMGA2的水平與血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白、腎間質(zhì)小管及血管評(píng)分呈正相關(guān)，與eGFR、血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)。因此，血清HMGA2表達(dá)在DN中具有一定的臨床意義，可以反映基礎(chǔ)腎功能情況。血清HMGA2表達(dá)與DN基礎(chǔ)腎功能密切相關(guān)的可能機(jī)制在于：（1）體內(nèi)多種分子可以通過HMGA2促進(jìn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，而上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化是腎臟纖維化的主要機(jī)制，可介導(dǎo)腎小管間質(zhì)損傷［13-14］。（2）HGMA2可以調(diào)節(jié)腎臟轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β/Smad3通路，從而介導(dǎo)腎臟纖維化［15］。（3）HMGA2還可以調(diào)控Wnt/β-Catenin通路［16］，Wnt/β-Catenin通路同樣是介導(dǎo)腎臟纖維化作用通路［17］。因此，血清HMGA2與臨床腎臟功能密切相關(guān)，可反映患者腎臟纖維化和腎功能下降的嚴(yán)重程度。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，高水平的血清HMGA2是DN患者腎功能下降迅速的危險(xiǎn)因素，血清HMGA2水平較高的患者腎功能下降較快，腎臟預(yù)后較差。ROC曲線分析提示血清HMGA2評(píng)估DN患者腎功能下降迅速敏感度和特異度也較高。因此，對(duì)于基線血清HMGA2水平較高的患者，應(yīng)該密切檢測(cè)腎功能變化，積極控制可能引起DN患者腎功能下降的因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，高齡、基線血肌酐升高、24 h尿蛋白定量升高以及基線eGFR水平下降和血清白蛋白降低同樣是腎功能下降的危險(xiǎn)因素。年齡較大的患者由于基礎(chǔ)腎功能差，腎臟代償能力下降，其腎臟損傷的修復(fù)能力也隨之降低，因此腎功能下降較快［18］。尿蛋白較高以及血清白蛋白較低的患者由于容易合并水腫、營(yíng)養(yǎng)不良以及電解質(zhì)紊亂，可能加重腎功能不全［19-20］。因此，對(duì)于合并上述危險(xiǎn)因素的DN患者應(yīng)該加強(qiáng)隨訪，避免腎功能急劇惡化。

本研究探討DN患者血清HMGA2的表達(dá)及其與腎功能下降的關(guān)系，對(duì)于DN患者腎臟預(yù)后評(píng)估具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而本研究為單中心研究，納入的樣本量較小，相關(guān)結(jié)論還需要多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。另一方面，本文未對(duì)DN患者腎組織中HMGA2進(jìn)行檢測(cè)，無法進(jìn)一步明確腎組織HMGA2的表達(dá)與腎臟預(yù)后的相關(guān)性，這有待后續(xù)研究完善。此外，既往常用2年內(nèi)血肌酐濃度翻倍作為慢性進(jìn)展的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，但該標(biāo)準(zhǔn)存在一定局限性。相關(guān)研究顯示，2年內(nèi)eGFR較基線下降30%可較好地預(yù)測(cè)之后2~3年內(nèi)發(fā)生終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)，可用于評(píng)判患者的腎功能是否迅速下降［21］。本研究在評(píng)判患者的腎功能是否迅速下降時(shí)，綜合考量了上述2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，然而該標(biāo)準(zhǔn)依然存在一定的局限性，因?yàn)槌搜◆蚭GFR變化情況外，兩者的基線水平也是很重要的影響因素，但在實(shí)際研究中難以針對(duì)不同分期的DN患者建立單獨(dú)的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估腎功能下降情況，這一點(diǎn)也是目前臨床研究中較難規(guī)避的。