不同部位腦梗死華勒變性的特點及對神經功能的影響

王冬梅，蔡桂淑，劉立生

華勒變性是腦梗死后繼發的一種神經病理改變，現有研究表明華勒變性的出現與臨床持續的神經功能異常有關［1］。繼發華勒變性后會導致癱瘓肢體肌力減退、肌張力增高，進而出現肢體活動障礙和言語障礙進行性加重。因此，研究腦梗死后華勒變性的特點，分析該病變對神經運動功能和日常生活能力的影響，對指導臨床醫師全面評估病情轉歸有重要意義。本研究通過比較不同腦梗死部位發生華勒變性的概率及發生時間差異，為臨床早期預防和治療華勒變性提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2018年1月在天津市北辰醫院神經內科住院的急性腦梗死患者185例作為研究對象。納入標準：（1）入組的急性腦梗死患者均符合1995年中華醫學會第4屆腦血管會議制定的診斷標準，并經頭顱磁共振（MRI）證實，患者主訴病程均在1周內，且不存在華勒變性。（2）患者均有不同程度錐體束受損表現。（3）能配合檢查及24個月的隨訪。排除標準：（1）合并意識障礙及嚴重心肺合并癥不能配合運動功能評估者。（2）在隨訪的24個月內出現新發腦梗死或腦出血者。全部患者均簽署知情同意書。

1.2 分組 依據入院時頭顱MRI提示的梗死部位將患者分為3組。A組為前循環供血范圍內皮層及皮層下梗死（51例），B組為前循環供血范圍內半卵圓中心、腦室旁、基底節區梗死（78例），C組為后循環供血范圍內胼胝體、丘腦、腦干、小腦梗死（56例）。

1.3 資料收集 收集入組患者的人口學特征（年齡、性別），既往病史（高血壓病、糖尿病、冠心病等），頭顱MRI（梗死部位及華勒變性）等資料。

1.4 華勒變性的MRI診斷標準 均可見較明確的原發性病灶，而且華勒變性繼發病灶與原發病灶有相連或不相連的條狀異常信號，此異常信號必須經由放射冠、穿過內囊膝部或內囊后肢的前半部、大腦腳和橋腦基底部，條狀異常信號可以是連續的，也可以不連續，但一定與錐體束走行一致，見圖1。

1.5 隨訪 對入組患者進行24個月的隨訪，在患者發病7 d內、3個月、9個月和24個月分別進行頭顱MRI檢查，在患者發病14 d內、3個月、9個月和24個月進行運動功能、日常生活能力的評估。神經運動功能評估采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA），滿分為100分。＜50分為嚴重運動障礙，50~84分為明顯運動障礙，85~95分為中度運動障礙，96~99分為輕度運動障礙。日常生活能力的評估采用日常生活能力量表（ADL），≤26分為正常，＞26分提示生活能力下降。

Fig.1 MRI findings of Warlerian degeneration in different parts of brain圖1 大腦不同部位華勒變性的MRI表現

1.6 統計學方法 采用SAS 9.4軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，2組間比較用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。不符合正態分布的計量資料采用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，多組間比較用Kruskal-WallisH檢驗，組間多重比較時檢驗水準采取Bonferroni法進行校正（α'=0.017）。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素線性逐步回歸分析發病24個月FMA下降和ADL升高的影響因素。檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 3組患者一般情況比較 C組合并冠心病比例低于其他2組，且與B組比較，C組基線FMA評分升高，ADL評分下降，3組間性別、年齡、高血壓史、糖尿病史比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general conditions between three groups of patients表1 3組患者一般情況的比較

2.2 組間發生華勒變性的特點 在3個月、9個月和24個月時A組和B組華勒變性的發生率均高于C組，前循環供血區較后循環供血區更易早期發生華勒變性，見表2。

Tab.2 The difference of Wallerian degeneration in three groups of patients表2 3組間發生華勒變性的差異［例（%）］

2.3 腦梗死后神經運動功能和日常生活能力的變化 腦梗死發病24個月，3組間FMA評分差值和ADL評分差值的變化有統計學意義（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Changes of FMA score difference and ADL score difference after 24 months in three groups表3 3組發病24個月FMA評分差值和ADL評分差值的變化 ［分，M（P25，P75）］

2.4 腦梗死合并華勒變性與神經運動功能的關系

2.4.1 發病24個月FMA評分變化的單因素線性回歸分析 以患者發病24個月FMA評分與基線FMA評分的差值為因變量進行線性回歸分析發現，性別、梗死部位、發生華勒變性以及發生華勒變性的時間是發病24個月FMA評分變化的影響因素（P＜0.05），見表4。

2.4.2 發病24個月FMA評分變化的多因素線性回歸分析 在校正了基線FMA值的影響后，男性、發生華勒變性的時間越早，其發病24個月FMA下降幅度越大，患者神經運動功能越差，見表5。

Tab.4 Univariate linear regression analysis of FMA difference after 24 months表4 發病24個月FMA評分差值變化的單因素分析

Tab.5 Multivariate linear regression analysis of FMA difference after 24 months表5 發病24個月FMA評分差值變化的多因素線性回歸分析

2.5 腦梗死合并華勒變性與日常生活能力的關系

2.5.1 發病24個月ADL評分變化的單因素線性回歸分析 以患者發病24個月ADL評分與基線ADL評分的差值為因變量進行線性回歸分析發現，梗死部位、發生華勒變性以及發生華勒變性的時間是發病24個月ADL評分變化的影響因素（P＜0.05），見表6。

2.5.2 發病24個月ADL評分變化的多因素線性回歸分析 在校正了基線ADL值的影響后，發生華勒變性的時間越早，其發病24個月ADL升高幅度越高，患者日常生活能力越差，見表7。

3 討論

華勒變性是神經元胞體或軸索近端損傷后遠端神經纖維發生的繼發性變性，在周圍神經系統和中樞神經系統均可出現。該病變由Waller于1850年在青蛙周圍神經纖維橫斷后的實驗中首次發現［2］。華勒變性不僅累及皮質脊髓束和皮質腦橋小腦束，齒狀核紅核橄欖核通路、脊髓后索、胼胝體、邊緣環路及視通路等也可受累，從而產生多種多樣的臨床神經功能損害癥狀［3］。

Tab.6 Univariate linear regression analysis of ADL difference after 24 months表6 發病24個月ADL評分差值的單因素分析

Tab.7 Multivariate linear regression analysis of ADL difference after 24 months表7 發病24個月ADL評分差值的多因素分析

在中樞神經系統中，腦梗死、腦腫瘤、腦外傷術后等均可引起神經元胞體死亡，導致神經元遠側神經軸索以及髓鞘崩解［4］，促使雪旺細胞增生并吞噬軸索和髓鞘的碎屑，最終導致錐體束華勒變性的發生。急性神經損傷后1周內就可在病理組織學上呈現華勒變性的改變。華勒變性是一個動態變化過程，在不同階段具有不同的組織病變特點，各期在MRI上有不同的影像學特征，其中擴散加權成像（DWI）有助于早期錐體束華勒變性的診斷。Shen等［5］發現橋腦梗死后繼發雙側橋臂華勒變性的患者幾乎均有偏癱及構音障礙。Yin等［6］發現橋腦梗死后繼發雙側橋臂華勒變性的時間間隔為3~33個月。現有研究證明，超過半數的幕上腦血管病可繼發華勒變性，皮層梗死后繼發華勒變性亦可出現在沒有合并缺血的胼胝體和紋狀體區域［7］。

腦梗死后發生華勒變性可引起不同程度的神經功能障礙，是影響腦梗死預后及神經功能恢復的重要因素［8］。腦梗死后早期繼發華勒變性的患者運動功能缺損嚴重，其運動功能及日常生活能力恢復速度明顯慢于未合并華勒變性者，且隨著病程的延長差異越明顯［9］。目前大多研究者認為原發病變的部位及大小與椎體束華勒變性出現的時間及變性程度密切相關［10］。腦梗死病變部位越靠近皮層錐體細胞，越易繼發華勒變性，且病變范圍越大，出現華勒變性的概率越高［11］。

本研究發現，不同梗死部位發生華勒變性的概率和時間均不同，前循環供血區較后循環供血區更易發生華勒變性，皮層及皮層下梗死更容易較早的發生華勒變性。多因素分析結果顯示，性別和發生華勒變性的時間是發病24個月FMA下降的影響因素，說明發生華勒變性的時間越早，神經運動功能恢復越差；發生華勒變性的時間是發病24個月ADL值升高的影響因素，說明發生華勒變性的時間越早，日常生活能力越差。因此，明確梗死部位與華勒變性的關系，預判發生華勒變性的風險及對患者神經運動功能和日常生活能力的影響，有利于早期尋找有效的治療方法（藥物和康復訓練）和預防措施，促進肢體運動功能的恢復，降低致殘率，提高患者的生活自理能力。

本研究分析了梗死部位對華勒變性的影響，但未能分析梗死大小的影響；評估了不同部位梗死后華勒變性出現的時間，但未能對變性的程度加以評估，也未將梗死復發患者納入研究，這些都有待后期延長隨訪時間，同時增加對梗死復發病例的研究，以進一步協助臨床診療工作。