繼發性膽總管結石外科治療策略研究

張井虹，尚海濤，劉軍艦，陳帥，李忠廉△

繼發性膽總管結石（secondary common bile duct stone，SCBDS）指膽囊內結石經膽囊管排入膽總管，是常見的膽道外科疾病，排入膽總管的結石可造成膽道梗阻，誘發急性膽絞痛、黃疸、肝損害，甚至引發急性感染、膽道休克、胰腺炎等嚴重并發癥而危及患者生命，需要及時行外科手術治療［1］。與傳統開腹膽總管探查T管引流術比較，腹腔鏡下膽總管切開探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）并一期縫合或內鏡下逆行胰膽管造影檢查（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，

ERCP）聯合十二指腸乳頭肌切開取石術（endoscopic sphincterotomy，EST）均具有創傷小、恢復快的特點，當前被廣泛應用于臨床。2種方法各具特色，各有適應證，均可達到治療SCBDS的目的，但哪種才是最理想的治療方式目前仍有爭議［2-3］。為充分比較2種方式治療SCBDS的近遠期臨床效果、安全性、經濟性以及各自的適應證，本研究對天津市南開醫院肝膽外科2018年8月—2019年8月接受上述2種外科方法治療的SCBDS患者的臨床資料進行分析并隨訪，以期對SCBDS患者的外科治療策略選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）SCBDS確診患者。（2）年齡大于18歲。（3）成功完成膽囊切除術（LC）+LCBDE并膽總管一期縫合術或成功完成ERCP+EST并二期行LC。排除標準：（1）既往已行膽囊切除手術。（2）既往曾行EST術。（3）合并肝內膽管結石。（4）合并肝膽惡性腫瘤。（5）合并有膽總管囊性擴張癥。（6）合并需要緊急外科處理的急性膽源性胰腺炎。共納入符合研究標準的SCBDS患者188例，依據手術方式分為腹腔鏡一期縫合組和內鏡取石組。一期縫合組65例，男24例，女41例；內鏡取石組123例，男67例，女56例。

1.2 診斷與鑒別診斷 患者膽囊結石合并膽總管結石的診斷主要依據病史、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查。影像學檢查包括腹部彩超、腹部CT及磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。通過術前影像學檢查排除肝內膽管結石、肝膽胰腺腫瘤及膽管擴張癥。

1.3 治療方法的選擇策略及操作步驟 根據我科臨床實踐經驗，LC+LCBDE并膽總管一期縫合術的適應證為：（1）膽總管直徑≥1 cm。（2）膽總管末端乳頭括約肌無狹窄，膽總管下端通暢。（3）術中行膽道鏡取石后肝內外膽管無殘余結石。（4）膽總管壁局部無嚴重的炎癥水腫。（5）患者全身狀態良好，無嚴重的營養不良及影響愈合的因素。術中首先游離膽囊管，使用可吸收夾夾閉膽囊管遠端，以防膽囊內小結石術中掉入膽總管。根據術前影像學檢查結石大小，于膽囊管、肝總管、膽總管匯合處近膽囊管側順行切開膽總管前壁0.5~0.7 cm，經切口進入膽道鏡，首先檢查遠端膽管，觀察膽管壁的炎癥情況，有無膽汁淤積化膿和膽道狹窄。使用高彈取石網籃將遠端膽管內結石取出。結石取凈后調轉膽道鏡方向，檢查肝內膽管有無擴張、炎癥及殘留結石。確認無結石后膽道鏡直視下于近乳頭開口處使用20 mL注射器注射常溫的生理鹽水，觀察乳頭開閉功能及注水有無反流。若使用外徑2 mm取石網籃套管能順利通過括約肌開口，可確定為膽總管遠端十二指腸乳頭括約肌功能良好無狹窄。根據膽管壁情況使用4-0或5-0可吸收線連續縫合膽總管切口，也可使用4-0倒刺可吸收線連續縫合膽管切口至膽囊管近端，可吸收夾夾閉膽囊管近端，兩夾之間剪斷膽囊管，順行切除膽囊，見圖1A～E。

內鏡取石組聯合二期腹腔鏡膽囊切除術?；颊哂诒O測性麻醉下經口進入十二指腸鏡到達乳頭處，經乳頭插管行ERCP檢查，明確結石部位、大小、數量及軟硬程度后，根據結石大小行EST［用退刀法11點方向，乳頭口小切開（＜1/3）］，并根據需要行乳頭球囊擴張，插入取石網籃取石，再次造影確認無結石殘留，術后常規經導絲置鼻膽管（BD管）引流。如恢復良好，于術后2～3 d行腹腔鏡下LC。

1.4 臨床指標觀察及隨訪 觀察指標包括2組患者年齡、性別、是否合并急性膽管炎、腹部手術史、術前合并疾病、術前住院時間、術后住院時間、總住院時間、膽總管直徑以及結石的數量、大小、性狀，總住院費用和術后并發癥。合并疾病指患者患有1種或1種以上主要器官的慢性疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病等。術后手術相關并發癥包括膽瘺、膽管狹窄、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、穿孔、出血、殘余結石等。所有患者術后隨訪1年?；颊叱鲈汉?周常規門診復查，1年電話隨訪或門診復查，有條件的患者復查MRCP（圖1F）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以x±s表示，2組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數和四分位數M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料及手術前后各項指標比較結果 除性別外，2組間一般資料、術前膽總管結石情況、術前合并慢性疾病情況差異均無統計學意義，見表1~3。

2.2 2組衛生經濟學評價指標比較 一期縫合組患者總住院時間、術后住院時間、總住院費用均較內鏡取石組少（P＜0.01），見表4。

2.3 術后并發癥比較 2組患者手術均順利完成，均無死亡病例，無出血、穿孔、急性胰腺炎等近期并發癥。一期縫合組有2例（3.1%）術后發生輕微膽瘺，引流3 d后膽瘺均消失。內鏡取石組ERCP術后有21例（17.1%）出現高淀粉酶血癥，2組并發癥發生率差異有統計學意義（χ2=6.510，P＜0.05）。予以禁食水、抑酶等治療后1～15 d，再行LC。術后1年隨訪2組患者均無膽道狹窄及結石復發。

Fig.1 The procedure of common bile duct exploration and imaging before and after surgery圖1 膽總管探查手術過程及前后影像學比較

Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups表1 2組一般臨床資料比較

Tab.2 Preoperative images showed the status of common bile duct stones between the two groups表2 2組術前影像所見膽總管結石情況 ［例（%）］

3 討論

SCBDS行膽總管探查取石并留置T管引流是傳統術式，其目的在于防止發生膽瘺及膽管狹窄，保留膽管通道，便于殘余結石經竇道取出，缺點是術后存在遠期膽總管狹窄及結石復發的誘因［4］。Estellés Vidagany等［5］報道傳統膽總管切開取石T管引流術后并發癥發生率為11.3%~27.5%，帶管期間可發生T管移位、水電解質失衡，取出T管后可發生膽汁性腹膜炎、膽瘺、狹窄等，此類并發癥的發生率相對穩定。He等［6］報道T管竇道形成的時間較長，拔管時間一般在術后3~4周，延長了患者的康復時間，T管拔除后由于T管竇道尚未形成，很可能發生膽瘺及膽汁性腹膜炎。隨著微創外科技術、膽道鏡技術及外科縫線的不斷進步，為盡量避免上述不足，一階段LC+LCBDE并膽總管一期縫合術或分階段ERCP+EST+LC已成為當前SCBDS的主要治療方式［7-8］。在掌握手術適應證的前提下LCBDE術并膽總管一期縫合相較內鏡取石的最大優勢在于保護了十二指腸乳頭擴約肌的正常功能，避免了因括約肌被破壞造成的膽道反流、感染及括約肌功能失調，且住院時間更短，住院費用更低，在加快病床周轉速度的同時最大程度降低了醫療費用［9］。在本研究中一期縫合組患者總住院時間、住院費用均相對較少，術中使用纖維膽道鏡可直視下探查肝內外膽管情況，向上可以延伸至左右肝內二級膽管，向下可達十二指腸乳頭，最大限度避免了結石的殘留［10］。

Tab.3 Preoperative chronic diseases before operation between the two groups表3 2組術前合并慢性疾病情況［例（%）］

Tab.4 Comparison of health economical evaluation between the two groups表4 2組衛生經濟學評價指標比較［M（P25，P75）］

對于膽總管直徑正常的SCBDS患者并不能施行術中膽道鏡下取石并一期縫合，膽道鏡進入膽總管較為困難，且縫合后易造成膽瘺及膽管的狹窄，此時內鏡下取石則更具優勢?；颊吆喜⒓毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎?、重癥急性膽源性胰腺炎、壺腹部結石嵌頓或有嚴重合并癥無法耐受全麻下手術時，內鏡治療則是更好的選擇［7-8］。EST術后出血、胃腸道穿孔及相關性胰腺炎是內鏡下治療的主要近期并發癥，ERCP術后胰腺炎一般表現為血尿淀粉酶升高，上腹部劇烈疼痛、腹脹等癥狀。在本研究中內鏡取石組ERCP術后有21例24 h內血淀粉酶升高，但沒有陽性癥狀和體征提示為急性胰腺炎，予以抑酶治療后均治愈。EST術遠期可造成Oddi括約肌功能永久性喪失，破壞十二指腸與膽道的自然屏障，十二指腸液反流可造成膽管炎、膽總管結石的復發，雖然十二指腸乳頭小切開技術及球囊擴張術已應用于臨床，但仍無法從根本上改變其對括約肌功能的影響。有報道指出患者EST術后長期隨訪中罹患膽管癌的發生率大大提高，尤其是肥胖患者和老年患者［11-12］，均與膽道反流有關。內鏡下治療相較于開腹手術的另一不足則是一次性耗材的費用較高，增加了患者的經濟負擔。

既往認為膽管一期縫合術最主要的并發癥是膽瘺和膽管狹窄［13-14］。本研究中有2例（3%）發生輕度膽瘺，予以充分引流后迅速痊愈；1年期隨訪未見膽管狹窄發生。膽瘺的原因與患者膽管壁的厚度及術者的縫合技巧有關，當患者膽管壁較薄時，應使用更細的帶線縫合針及輕柔準確的縫合技術，方能有效避免膽管壁的撕裂及針孔的滲漏［15］。

綜上所述，2種微創治療技術治療SCBDS均是有效和安全的，各有優點及不足。臨床決策中既要考慮治療的安全性、有效性，又要考慮患者的經濟負擔，盡可能縮短患者的住院治療時間并降低醫療費用。SCBDS患者首選行腹腔鏡下一期縫合手術治療，相較內鏡取石住院時間更短、費用更低且不破壞正常生理結構；但患者膽總管無擴張的情況下，內鏡取石治療仍具有不可替代的優勢。