腹腔鏡下不同入路途徑在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用比較

楊曉曄 車(chē)向明 豆發(fā)福 周巖

右半結(jié)腸癌又稱(chēng)為升結(jié)腸癌，是臨床上常見(jiàn)的結(jié)腸癌類(lèi)型之一。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)較為成熟[1]。研究表明，該病發(fā)病位置及毗鄰器官的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大，手術(shù)入路及術(shù)中操作等極易引發(fā)腹腔內(nèi)臟器官損傷，對(duì)病人預(yù)后及生活質(zhì)量造成影響[2-3]。手術(shù)入路途徑的不斷優(yōu)化，并減少手術(shù)操作對(duì)臟器的損傷，逐漸成為臨床研究重心。目前，頭側(cè)入路、尾側(cè)入路、中間入路、經(jīng)尾側(cè)-中間聯(lián)合入路和回字形右下入路是臨床的主要術(shù)式[4-5]。中間入路術(shù)對(duì)右半結(jié)腸進(jìn)行切除，經(jīng)驗(yàn)以及操作失誤易使病人中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，進(jìn)而帶來(lái)較多并發(fā)癥。經(jīng)尾側(cè)-中間聯(lián)合入路出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，大規(guī)模的臨床研究已證實(shí)其遠(yuǎn)期療效也與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?；刈中斡蚁氯肼沸g(shù)借鑒多種手術(shù)入路經(jīng)驗(yàn)，以降低手術(shù)的操作難度，以“先易后不難”的手術(shù)理念，助力術(shù)者逐步完成手術(shù)。本研究對(duì)經(jīng)尾側(cè)-中間聯(lián)合入路和回字形右下入路術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年1月～2020年5月診治的右半結(jié)腸癌病人97例，根據(jù)腹腔鏡下不同入路途徑分為兩組。研究組49例，采用回字形右下入路，男24例，女25例；分化程度：低分化7例，中分化15例，高分化27例；Dukes 分期：A 期13例，B 期15例，C 期 21例。對(duì)照組48例，采用經(jīng)尾側(cè)-中間聯(lián)合入路，男25 例，女23例；分化程度：低分化10例，中分化16例，高分化22例；Dukes分期：A期17例，B期12例，C期19例。兩組病人年齡、性別、腫瘤情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)內(nèi)鏡活檢，診斷為結(jié)腸癌；(2)未合并多發(fā)性大腸癌；(3)未曾進(jìn)行任何化療或放療以治療任何惡性腫瘤；(4)無(wú)腸切除史，無(wú)嚴(yán)重阻塞或穿孔史；(5)病人同意本研究方案，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤出現(xiàn)周?chē)鷶U(kuò)散，并廣泛粘連；6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛病史；孕婦或哺乳期婦女；精神病；不配合本研究方案。

二、方法

1.手術(shù)方法：均采用全身麻醉，為探測(cè)周?chē)M織，按腹腔鏡置入部位不同分為主操作孔和輔助操作孔，主操作孔位于臍左側(cè)穿刺孔，輔助操作孔在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右下腹部。對(duì)照組采用尾側(cè)-中間聯(lián)合入路方式。具體操作：(1)腸系膜血管的暴露：病人取20°～30°的頭高腳低位，左側(cè)臥位10°～15°，并向上牽拉盲部及升結(jié)腸，回盲部位置系膜根部與后腹膜融合處可見(jiàn)“黃白交界線”，將腸系膜血管暴露完全。(2)血管結(jié)扎、淋巴結(jié)清掃：實(shí)施回腸、右結(jié)腸及周?chē)艿挠抑幗Y(jié)扎，清掃周?chē)馨徒Y(jié)。(3)右側(cè)結(jié)腸切除：切除右半結(jié)腸后，行右半結(jié)腸與回橫結(jié)腸的吻合。反復(fù)沖洗腹腔，關(guān)閉切口，同時(shí)逐層腹將壁戳口縫合。

研究組采用腹腔鏡下回字形右下入路。具體操作：(1)將病人15°～30°向左側(cè)傾斜，以方便左腹部小腸落入，回盲部提起采用腸鉗方式，游離回腸末端及盲腸與后腹膜的附著處，內(nèi)側(cè)達(dá)腸系膜上動(dòng)脈主干處，外側(cè)達(dá)回盲部側(cè)腹膜，完成回字型的最下方一橫。(2)將末端回腸提起，沿Toldt's融合筋膜向外側(cè)、向頭側(cè)拓展，外側(cè)至右結(jié)腸旁溝腹膜反折，離斷肝結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶，注意視野內(nèi)髂總動(dòng)脈、右側(cè)輸尿管并保證小腸系膜及升結(jié)腸系膜后葉的完整。(3)將胃大彎提拉，拉伸開(kāi)胃結(jié)腸韌帶并向左分離。此時(shí)，結(jié)腸的肝彎曲橫向分離在一起，到達(dá)腹膜的黃白色交界處，可視預(yù)先放置的紗布?jí)K完成回調(diào)模式，在橫結(jié)腸前葉根部和切除部位放置一塊紗布作為血管治療的標(biāo)記。(4)提起中結(jié)腸并與后腹膜成45°角。腸系膜上動(dòng)脈和靜脈完全從回腸結(jié)腸的根部暴露，并沿著腸系膜上動(dòng)脈和靜脈逐漸分離，完成右側(cè)回字形。(5)提起回盲，沿升結(jié)腸分離標(biāo)本，在右半結(jié)腸和回旋橫結(jié)腸之間進(jìn)行吻合術(shù)。

2.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)包括總手術(shù)時(shí)間、開(kāi)腹中轉(zhuǎn)率、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(2)術(shù)后TNM分期、右半結(jié)腸癌完整系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)完成率以及手術(shù)前后腫瘤特異性生長(zhǎng)因子(tumor specifific growth fanctor,TSGF)、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)水平。對(duì)術(shù)后TNM分期、CME完成率、TSGF、CEA水平進(jìn)行檢測(cè)。(3)并發(fā)癥：記錄術(shù)后發(fā)生腹腔出血、術(shù)后腸梗阻、吻合口漏、切口并發(fā)癥以及尿路感染情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，研究組總手術(shù)時(shí)間、開(kāi)腹中轉(zhuǎn)率、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間均減少，而淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.兩組病人術(shù)后TNM分期比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，研究組的術(shù)后TNM分期變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組CME完成率為79.2%，研究組為93.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后TNM分期比較

3.兩組病人TSGF、TSGF水平比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，兩組病人術(shù)前TSGF、CEA水平無(wú)明顯差異；術(shù)后TSGF、CEA水平降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，兩組的TSGF、CEA水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人的TSGF、CEA水平比較

4.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，研究組并發(fā)癥發(fā)生病例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

討論

目前，腹腔鏡根治性切除術(shù)是結(jié)腸癌病人治療的主要手術(shù)方式[6]。手術(shù)方法呈現(xiàn)多樣性，如何選擇腹腔鏡手術(shù)尚未達(dá)成共識(shí)。復(fù)雜的解剖關(guān)系、腸系膜上靜脈淋巴結(jié)等均涉及許多重要的解剖結(jié)構(gòu)，如結(jié)腸中動(dòng)脈、胃結(jié)腸靜脈主干和十二指腸，導(dǎo)致手術(shù)更復(fù)雜，難度系數(shù)高[7-8]。因此，探尋更佳手術(shù)入路，規(guī)范術(shù)中醫(yī)師的操作成為改善周?chē)K器損傷和提高預(yù)后的關(guān)鍵[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的總手術(shù)時(shí)間、開(kāi)腹中轉(zhuǎn)率、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及恢復(fù)飲食時(shí)間均低于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于對(duì)照組；對(duì)照組CME完成率低于研究組，與付瑞標(biāo)等[11]的研究結(jié)果一致。兩組術(shù)后TNM分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后TSGF、CEA水平均明顯降低。經(jīng)尾側(cè)-中間入路較難對(duì)腸系膜有關(guān)的動(dòng)靜脈進(jìn)行充分暴露，手術(shù)難度系數(shù)較大，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，致使開(kāi)腹中轉(zhuǎn)率增加，并影響病人術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。腸系膜上靜脈對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)比較容易，而對(duì)于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)者則比較困難[12]。在展開(kāi)右結(jié)腸系膜時(shí)，右結(jié)腸尾部解剖相對(duì)簡(jiǎn)單，筋膜完整，不僅容易進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，而且對(duì)后續(xù)血管解剖和管理也大有益處。此外，腸系膜上動(dòng)靜脈、胃結(jié)腸靜脈干存在個(gè)體化變異，對(duì)手術(shù)操作提出了更高的要求。腹腔鏡回字形右下路術(shù)起于回盲部和后腹膜處，無(wú)論病人體形如何，均可以很容易地進(jìn)入Toldt's空間，避免對(duì)生殖系統(tǒng)和輸尿管造成破壞，減少出血量[13-15]?；刈中蔚摹翱凇弊趾?，右腸系膜被提起，此時(shí)腸系膜血管容易裸露。同時(shí)，實(shí)際操作中采用回字形手術(shù)入路更有助于初學(xué)者理解，且操作難度相對(duì)較低，聚焦多種優(yōu)勢(shì)[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，采取腹腔鏡下回字形右下入路術(shù)臨床效果確切，優(yōu)于中間入路手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥低，術(shù)后機(jī)能恢復(fù)時(shí)間更短。