分娩鎮痛在初產婦陰道分娩中的應用研究

白潤芳 王淑娥 楊萍 姚利娟 成連春 司碧菁 暢惠 姚晚俠 彭蓉

(1.陜西省人民醫院，陜西 西安 710068； 2.廣東省深圳市薩米醫療中心，廣東 深圳 518118；3.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

分娩疼痛是女性一生中經歷的最為劇烈的疼痛，女性在分娩過程中的感受、權利和幸福理應得到醫生及全社會的關注[1]。椎管內分娩鎮痛是目前臨床上公認最有效、使用最廣泛的分娩鎮痛方法[2-3]。目前歐美國家分娩鎮痛率可達85%甚至90%以上[4]。分娩鎮痛對產程的影響是目前研究的熱點，一些研究認為分娩鎮痛延長了整個產程時間[3，5-7]；而Wang等[8]的薈萃分析顯示并沒有延長第二產程時間；也有研究實施分娩鎮痛縮短了產婦第一、第二產程時間[9-10]。 我院是國家第一批分娩鎮痛試點單位，本研究針對我院2020年3-5月所有足月頭位初產婦，從實施分娩鎮痛前開始一直到分娩結束，全面評估分娩鎮痛對于產程及分娩結局的影響，探討影響產程的各種因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年3-5月在我院足月分娩的初產婦，納入標準：單胎頭位，陰道分娩，孕周37～41+6周；排除標準：宮口開大6 cm前未能確定胎方位(含實施分娩鎮痛前)，中轉剖宮產，納入符合標準的產婦249例。按照是否實施分娩鎮痛自然分為鎮痛組(209例)及非鎮痛組(85例)。本研究通過陜西省人民醫院醫學倫理審查委員會審查，所有產婦均知情同意。產婦孕前BMI、孕期增重、胎兒胎方位比較差異有統計學意義(P<0.05)。年齡、教育程度、孕周等其他一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較 例(%)

1.2方法 (1)鎮痛組：產婦宮口開大2～4 cm，簽署麻醉知情同意書后實施硬膜外麻醉，采用0.1%羅哌卡因+2 μg/舒芬太尼，先給負荷量6～8 mL，然后予8～10 mL/h持續泵入，1 h后在監護及評估下可以下床活動。(2)非鎮痛組：無藥物干預，自由體位待產。所有產婦均應在分娩鎮痛實施前(宮口開大2 cm以上)或者宮口開大6 cm前助產士與醫生雙人陰道檢查確定胎方位，建立紙質及電子數據庫，雙人核對并錄入數據進行資料分析，比較2組分娩結局。

1.3評價指標 (1)記錄兩組產婦產后出血率、器械助產率、會陰側切率及產程時間。(2)VAS疼痛評分[11]：VAS評分共分10級，2組均在宮口開全時及分娩時行疼痛視覺模擬評分(VAS 評分： 0 分:無痛; 1～3 分，輕度疼痛，能耐受；4～6 分，中度疼痛，疼痛影響睡眠，但仍能忍受；7～10分，疼痛較劇，產婦難以耐受，煩躁不安。(3)新生兒窒息評分：共5個部分：膚色、心率、反射、肌張力和呼吸，每個部分0～2分。正常：8～10分；輕度窒息(青紫)：4～7分；重度窒息(蒼白)：0～3分。

1.4統計學方法 采用 SAS(version 9.4;SAS institute inc,Cary,NC)進行統計分析，對于連續變量使用獨立樣本t檢驗，對于分類變量使用Fisher精確檢驗及χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組產婦情況及新生兒結局比較 見表2。

表2 兩組產婦情況及新生兒結局比較 例(%)

2.2兩組產婦VAS疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組產婦VAS疼痛評分比較 分

2.32組不同胎兒胎方位下產婦產程時間比較 見表4。

表4 不同胎方位下2組產程時間比較 h

3 討論

3.1分娩鎮痛對分娩結局的影響 《分娩鎮痛專家共識》認為硬膜外阻滯分娩鎮痛的效果確切、對母兒影響小、產婦清醒能主動配合，是目前應用最為廣泛的分娩鎮痛方法[13]。有研究[13]顯示：鎮痛有效率達95%以上，可以有效調節產婦體內兒茶酚胺物質的釋放，充分地松弛產婦的子宮動脈，增加胎盤血流量，降低胎兒在子宮內缺氧以及胎兒窘迫的發生率[14]。多項研究[3，7-10，15]認為分娩鎮痛不會增加母嬰不良結局。本研究中2組產婦產后出血率、器械助產率、新生兒窒息率差異無統計學意義(P<0.05)，與上述研究一致，說明分娩鎮痛的安全性。但鎮痛組會陰側切率更低，可能與實施鎮痛分娩后產婦的盆底肌得以松弛，分娩時會陰體充分擴張，產婦也愿意多耐受與等待分娩有關。有研究[16]報道，會陰側切與肛門括約肌損傷密切相關，產婦因實施了分娩鎮痛，減少了會陰側切，保護了盆底肌，減少了產后盆底疾病發生率。本研究中鎮痛組產婦在宮口開全時及分娩時的疼痛評分均低于非鎮痛組，與李姍[17]研究相同，提高了分娩舒適度。

3.2分娩鎮痛和不同胎方位和產程時間的影響 分娩四要素為產道、胎兒、產力、精神因素。張軍等[18]研究認為產程時間與孕產次、孕周、胎兒體質量、胎方位、骨盆徑線和產力等多種因素有關。本研究中胎方位的確定是在實施分娩鎮痛之前，鎮痛組的非枕前位數(41.6%VS12.94%)、孕前BMI、孕期增重均大于非鎮痛組，說明此類孕婦的分娩疼痛感受更加強烈，更傾向選擇分娩鎮痛。Tempest N等[19]研究認為，頭位分娩時不適當的胎方位會使2%～13%的分娩復雜化，導致產科干預(剖宮產和器械助產)增加，產婦和胎兒的不良結局增加。本研究區分不同胎方位后發現，分娩鎮痛延長了枕前位產婦的第一產程和第二產程時間，但對于非枕前位來說沒有影響。臨床工作中，對于產程進展正常的產婦，如胎方位為枕前位、胎兒大小適合，實施分娩鎮痛后醫生及助產士常常會延遲或者暫停其它干預手段如使用縮宮素、人工破膜等干預措施，會讓產婦有一個較長的休息時間恢復體力，未實施分娩鎮痛者則會及時評估并干預，尤其高度重視非枕前位等有難產風險的產婦。Girard等[20]與Barth等[21]研究認為，80%以上非枕前位在分娩前時會自動旋轉為枕前位。因此，不必擔心初產婦過早使用硬膜外鎮痛可能造成枕后位，也不必延遲給予分娩鎮痛[22]。硬膜外分娩鎮痛也被稱為“可行走”的分娩鎮痛，產婦得到充分休息后也會在評估和監護下自由活動，采取舒適體位、站立、行走、慢舞等，不僅緩解宮縮所帶來的不適感，還能夠增強產力、調整胎位，為胎兒的順利娩出創造良好條件[23]。

綜上所述，分娩鎮痛能降低產婦的不良分娩體驗和會陽側切率，不影響產婦及新生兒結局，對產程的影響有限，建議在臨床工作中全面關愛產婦的身心健康。本研究由于倫理限制，未能隨機抽樣及分級，納入因子也不夠全面，以后將擴大樣本量做進一步研究。