醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)輕度認(rèn)知障礙篩查門診的建立與實(shí)踐

張玲玲 徐麗麗 耿寶劍 陳培培 方榮榮

(1.江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001;2.江蘇省南通市中醫(yī)院城東街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 南通 226001)

輕度認(rèn)知障礙(Mild cognitive impairment，MCI)是指記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但不影響日常生活能力，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，處于阿爾茨海默氏病(Alzheimer's disease,AD)和正常衰老之間不穩(wěn)定的中間狀態(tài)，具有可逆性，是預(yù)防MCI向AD發(fā)展的最佳干預(yù)階段和研究時(shí)機(jī)[2]。中國老年人MCI患病率為12%～20%[3-6]，其中城市老年人MCI患病率高達(dá)14.2%～41.63%[7-9]。多數(shù)患者以記憶障礙的表現(xiàn)為主，但其日常生活不受影響，往往被患者和家屬忽視，故存在大量未被確診的MCI患者[10]。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專業(yè)篩查能力有限。我院作為區(qū)域內(nèi)三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，于2018年3月與區(qū)內(nèi)三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立緊密型醫(yī)聯(lián)體合作單位，實(shí)現(xiàn)三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，各級專家常年坐診基層社區(qū)，開展特色專科門診。2018年6月，我院建立社區(qū)MCI篩查門診。在社區(qū)結(jié)合老年人體檢，針對60歲以上老年人，選擇合適的工具盡早對高危人群進(jìn)行認(rèn)知評估并給予針對性的干預(yù)措施，可對認(rèn)知障礙的預(yù)防起到積極作用[11]。通過近2年的實(shí)踐，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年6月-2019年6月醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)MCI篩查門診篩查出的MCI患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡≥60歲且生活自理能力正常。(3)病程3個(gè)月以上且在轄區(qū)內(nèi)固定居住。(4)有良好的視覺和聽覺分辨能力，能接受神經(jīng)心理學(xué)測試。(5)自愿參與研究并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已確診為癡呆。(2)患有其他疾病后導(dǎo)致的認(rèn)知障礙。(3)服用可導(dǎo)致記憶障礙的藥物且不能停藥的。(4)目前或近6月內(nèi)有酒精或藥品依賴。(5)嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病患者，或惡性腫瘤，預(yù)期生命小于1年。(6)肢體功能障礙，無法參與益智活動者。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=200) 例

1.2方法

1.2.1社區(qū)輕度認(rèn)知障礙篩查門診的建立

1.2.1.1診室設(shè)置 嚴(yán)格按照醫(yī)院門診部要求、規(guī)章制度，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同質(zhì)化進(jìn)行組織建制和設(shè)置，合理布局，布置環(huán)境和宣傳，注意保護(hù)患者隱私。

1.2.1.2組建門診團(tuán)隊(duì) 明確MCI篩查門診團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)入資格，配置：神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生1名(副主任中醫(yī)師及以上職稱)，神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士1名(主管護(hù)師及以上職稱，市級專科護(hù)士及以上)，全科醫(yī)生1名(主治醫(yī)師及以上職稱)，社區(qū)護(hù)士1名(主管護(hù)師及以上職稱)。社區(qū)老年人體檢時(shí)每日開診，平時(shí)每周開診一次。

1.2.1.3明確MCI篩查門診成員分工 (1)神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生：接診患者進(jìn)行神經(jīng)心理評估、臨床評估、輔助檢查、診斷、治療等。(2)神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士：輔助專科醫(yī)生接診、輔助完成各類評分、分級，在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下制訂、實(shí)施MCI干預(yù)方案。(3)全科醫(yī)生：建立健康檔案，MCI高危因素評估、篩查，協(xié)助制訂、實(shí)施干預(yù)方案、隨訪管理。(4)社區(qū)護(hù)士：輔助全科醫(yī)生開展各項(xiàng)工作。

1.2.1.4社區(qū)MCI篩查門診就診流程 根據(jù)社區(qū)老年人體檢結(jié)果和健康檔案，初步篩查MCI高危人群，高危人群在社區(qū)醫(yī)聯(lián)體MCI篩查門診就診。通過門診篩查結(jié)果，對認(rèn)知正常人群進(jìn)行隨訪，每年體檢、篩查一次；對MCI患者，采用門診認(rèn)知干預(yù)方案；對于AD患者，向上轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院。

圖1 社區(qū)MCI篩查門診就診流程圖

1.2.2社區(qū)MCI篩查門診實(shí)踐干預(yù)方法

1.2.2.1健康評估，建立檔案 社區(qū)老年人體檢時(shí)，全科醫(yī)生為居民建立健康檔案，告知居民調(diào)查目的，在征得居民同意后為其做MCI知信行水平調(diào)查，同時(shí)篩查MCI高危因素發(fā)現(xiàn)高危人群。

1.2.2.2高危人群MCI篩查門診就診 醫(yī)聯(lián)體神經(jīng)內(nèi)科專家團(tuán)隊(duì)在征得居民同意后為其進(jìn)行簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA) 等神經(jīng)心理評估，日常生活活動能力Barthel指數(shù)量表(the Barthel index of ADL)評分，并結(jié)合病史、輔助檢查等進(jìn)行臨床評估、診斷出MCI患者，詳細(xì)記錄評估資料并嚴(yán)格保密。

1.2.3實(shí)施門診干預(yù)實(shí)踐方法

1.2.3.1知信行模式健康教育 采用知信行模式幫助患者獲取疾病相關(guān)知識，引導(dǎo)其對知識產(chǎn)生積極思考，進(jìn)而建立健康信念，并主動采取健康行為，從而達(dá)到防治疾病的目的[12]。MCI篩查門診根據(jù)篩查個(gè)體健康狀況，針對存在的高血脂、高血糖、高血壓等高危因素予以控制。采取門診個(gè)體化教育和每月一次集中授課相結(jié)合學(xué)習(xí)MCI相關(guān)知識，在飲食、運(yùn)動、生活方式等方面給予專業(yè)性指導(dǎo)，促使MCI患者形成積極的認(rèn)知態(tài)度并改善相關(guān)行為。

1.2.3.2中醫(yī)治未病理論干預(yù) 中醫(yī)治未病理論干預(yù)包括：體質(zhì)辨識、辯證施膳、情志護(hù)理及中醫(yī)保健操4個(gè)部分，開始每周復(fù)診干預(yù)1次，3個(gè)月后改每月復(fù)診1次。(1)體質(zhì)辨識：依據(jù)《老年版中醫(yī)體質(zhì)分類與判定量表》[13]，專科醫(yī)生對MCI患者進(jìn)行問診，得出體質(zhì)結(jié)果，根據(jù)不同體質(zhì)來調(diào)理。如針對氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及陰虛質(zhì)的體質(zhì)，糾正偏頗體質(zhì)[14]。辯證施膳：根據(jù)患者的寒熱虛實(shí)辨證配膳指導(dǎo)。如虛證患者以其陰陽氣血不同之虛，分別給予滋陰、補(bǔ)陽、益氣、補(bǔ)血之品；實(shí)證患者根據(jù)不同實(shí)證的證候，給予祛除實(shí)邪之品；寒性病證，給予溫?zé)嶂罚粺嵝圆∽C，給予寒涼之品等。情志護(hù)理：專科護(hù)士運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)的“七情內(nèi)傷”理論，在患者就診時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，給予情志護(hù)理。中醫(yī)保健操：指導(dǎo)患者八段錦練習(xí)和手指操，1次/d，每次15～30 min。

1.2.3.3雙向轉(zhuǎn)診服務(wù) 社區(qū)MCI篩查門診發(fā)現(xiàn)AD患者，可直接綠色通道轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)院就診。治療后出院的AD患者，直接下轉(zhuǎn)社區(qū)MCI篩查門診復(fù)診和隨訪干預(yù)，全程實(shí)現(xiàn)無縫對接管理。

1.3評價(jià)工具 本研究分別測量個(gè)體認(rèn)知干預(yù)前(第一次就診時(shí))和干預(yù)后(干預(yù)1年時(shí))輕度認(rèn)知障礙知-信-行調(diào)查問卷評分、簡易精神狀態(tài)檢查量表評分、蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分3個(gè)指標(biāo)。

1.3.1輕度認(rèn)知障礙知-信-行調(diào)查問卷 課題組通過文獻(xiàn)綜述、專家咨詢、小組討論等方法自行設(shè)計(jì)知-信-行調(diào)查問卷，包括知識、態(tài)度和行為3個(gè)維度，21條目。將各題得分相加得到總分，得分越高，說明疾病健康知識、疾病信念及健康行為越好。知-信-行量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.840，信度為0.745。

1.3.2簡易精神狀態(tài)檢查量表評分 簡易精神狀態(tài)檢查量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力和語言能力5部分內(nèi)容，共計(jì)30分，≥27分為正常[15]。

1.3.3蒙特利爾認(rèn)知評估量表 包括注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)功能、抽象思維、計(jì)算力和定向力8個(gè)認(rèn)知域項(xiàng)目。總分30分，≥26分為正常[16]。

2 結(jié)果

2.1MCI患者干預(yù)前后MCI認(rèn)知知-信-行調(diào)查問卷、MMSE及MoCA量表評分比較 見表2。

表2 MCI患者干預(yù)前后MCI認(rèn)知知-信-行調(diào)查問卷、MMSE及MoCA量表評分比較 分

3 討論

3.1社區(qū)MCI篩查門診建立的必要性和可行性 研究[17]統(tǒng)計(jì)，AD是繼腫瘤、心臟病、腦血管病后引起老年人死亡的第4大病因，目前尚無有效的手段阻止AD的進(jìn)展[18]。MCI是AD的早期階段，國際學(xué)者發(fā)現(xiàn)MCI最值得關(guān)注的轉(zhuǎn)歸是有逆轉(zhuǎn)改善可能[19]。因此，早期識別和干預(yù)MCI患者是許多學(xué)者關(guān)注的重要問題[20]。目前，國內(nèi)記憶篩查門診大都建在三級醫(yī)院，對應(yīng)服務(wù)平均人口密度大且分布嚴(yán)重不均[21]，再加上MCI起病隱匿，老年人自身不夠重視等原因，在醫(yī)院早期發(fā)現(xiàn)MCI的可能性較低[22]。大部分患者選擇三級醫(yī)院就診時(shí)往往認(rèn)知障礙癥狀明顯，錯(cuò)過了干預(yù)最佳窗口期。因此，急需在老年人聚集的社區(qū)建立MCI篩查門診，開展MCI風(fēng)險(xiǎn)篩查和早期干預(yù)。依托醫(yī)聯(lián)體的人才力量和技術(shù)支持，建立社區(qū)MCI篩查門診可實(shí)現(xiàn)AD預(yù)防和治療的關(guān)口前移。研究[23-24]表明，如果將AD發(fā)病推遲5 年，即可將社區(qū)人群中AD患病率減少50%，大大提高老年人的生存質(zhì)量，對個(gè)人、家庭、社會負(fù)擔(dān)的改善有顯著影響。

3.2醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)MCI篩查門診的建立和實(shí)踐促進(jìn)了分級診療制度的落實(shí) 醫(yī)聯(lián)體即由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)等組成一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，三級醫(yī)院統(tǒng)一實(shí)現(xiàn)人才支撐、技術(shù)支持、設(shè)備共享等方式合作共同提高區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障水平。我院專家下沉，開設(shè)社區(qū)MCI篩查門診，直接為老年人進(jìn)行MCI風(fēng)險(xiǎn)篩查和干預(yù)，同時(shí)指導(dǎo)基層醫(yī)生，提高M(jìn)CI專科化識別和診治水平。篩查中明確診斷為AD的患者直接上轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后再下轉(zhuǎn)社區(qū)進(jìn)行續(xù)貫治療和隨訪管理。醫(yī)聯(lián)體模式下，居民首診在基層，轉(zhuǎn)診有通道，急慢合理有效分治，提供了分級、連續(xù)、專業(yè)、有效的全程醫(yī)療服務(wù)。

3.3社區(qū)MCI篩查門診的建立和實(shí)踐有效提高M(jìn)CI患者知-信-行水平 我國老年人對MCI認(rèn)知水平較低，甚至存在錯(cuò)誤認(rèn)知。本研究建立社區(qū)MCI篩查門診，采用知信行模式聯(lián)合中醫(yī)治未病理論對MCI患者進(jìn)行門診實(shí)踐干預(yù)管理，加深患者對MCI的認(rèn)識，控制現(xiàn)存的高危因素，實(shí)施個(gè)體化指導(dǎo)，促使MCI患者在日常生活中形成積極的認(rèn)知態(tài)度和行為改善。表1結(jié)果顯示，門診實(shí)踐干預(yù)管理1年后，MCI患者知-信-行調(diào)查問卷評分均值比干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，社區(qū)MCI篩查門診實(shí)踐干預(yù)后提高M(jìn)CI患者的知信行認(rèn)知水平。

3.4社區(qū)MCI篩查門診的建立和實(shí)踐改善MCI患者認(rèn)知功能 MMSE、MoCA量表是最常用的認(rèn)知功能評估量表，能夠反映患者的認(rèn)知狀態(tài)。本研究通過社區(qū)MCI篩查門診，采用知信行模式聯(lián)合中醫(yī)治未病理論對MCI患者進(jìn)行干預(yù)，患者的定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語言、視空間結(jié)構(gòu)功能、抽象思維等特定認(rèn)知功能改善。表1結(jié)果顯示，門診實(shí)踐干預(yù)管理1年后，MCI患者M(jìn)MSE、MoCA量表各維度總分均值均比干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。社區(qū)MCI篩查門診的建立和實(shí)踐改善了MCI患者認(rèn)知功能，實(shí)現(xiàn)了AD的預(yù)防、治療關(guān)口前移。