危急值信息追蹤報告系統(tǒng)對基層醫(yī)院多重耐藥菌管理效能研究

寧小玲 劉愛云 林芳 黃琨明 梁梅 梁旺成 劉燕 劉美娜 鄧國偉

(南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院，廣東 佛山 528313)

近年來， 多重耐藥菌(Multidrug-resistant organisms ，MDROs)在醫(yī)院內(nèi)迅速傳播已成為威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)報道，重癥監(jiān)護病房患者MDROs醫(yī)院感染發(fā)病率為62.5%[2]；歐盟2007年報道[3]指出，每年約有25 000人死于 MDROs 感染，社會經(jīng)濟負擔每年支出約15億歐元;美國2013年約有23 000人死于 MDROs 感染，造成直接社會經(jīng)濟損失35億美元[4]；我國每年因為 MDROs 感染死亡近50萬人，造成經(jīng)濟損失近百億元[5]。因此，有效防控 MDROs已成為醫(yī)院感染控制的急需解決的重大課題[6]，而及時做好MDROs的信息上報能有效阻斷其傳播與危害[7]。另外，基層醫(yī)院信息系統(tǒng)落后，我國珠三角基層醫(yī)院仍然停留在使用人工電話上報及管理 MDROs，既增加了醫(yī)務人員的工作量，又容易造成報告不準確、信息傳遞不及時、消毒隔離措施落實不到位等弊端。為解決以上存在問題，我院在 MDROs報告中采用危急值信息追蹤報告系統(tǒng)替代傳統(tǒng)的電話上報取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 MDROs分離自住院內(nèi)科(含神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老年內(nèi)科、呼吸內(nèi)科)、外科(含普通外科、顱腦外科、燒傷外科、泌尿外科)、重癥監(jiān)護病房患者送檢驗的血液、痰液、尿液、分泌物等標本，2018年7月1日-2019年6月30日檢出的155例使用人工電話報告，設為對照組，年齡18～89歲。住院科室分布：內(nèi)科74例，外科63例， 重癥監(jiān)護病18例；培養(yǎng)結(jié)果：產(chǎn)超廣譜酶大腸埃烯菌70株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌32株，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌18株，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌15株，耐萬古霉素腸球菌13株，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌7株。2019年7月1日-2020年6月30日檢出的157例使用危急值信息追蹤報告，設為觀察組，年齡18～90歲，住院科室分布：內(nèi)科74例，外科69例，重癥監(jiān)護病14例。培養(yǎng)結(jié)果：產(chǎn)超廣譜酶大腸埃烯菌69株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌33株，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌19株，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌17株，耐萬古霉素腸球菌12株，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌7株。兩組患者性別、年齡、基礎疾病、單間隔離和床邊隔離病人數(shù)、消毒隔離設施、消毒方法等比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。(P>0.05)。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 采用人工電話報告的方式。微生物室工作人員將MDROs檢驗結(jié)果通過電話報告給臨床科室主管醫(yī)生或當班護士及院感科，主管醫(yī)生或護士將信息登記在《MDROs信息接收登記本》，主管醫(yī)生根據(jù)結(jié)果做出相應的處置，護士實施消毒隔離措施，院感科進行防控措施的督導。

1.2.2觀察組 采用危急值信息系統(tǒng)追蹤報告

1.2.2.1電子病歷自動化警示提醒報告 (1)微生物室工作流程：微生物室工作人員根據(jù)2011年1月衛(wèi)生部頒發(fā)《MDRO醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行)》[8]在醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)師共同協(xié)商下建立MDROs危急值報告字典并進行規(guī)則設計。當檢驗結(jié)果符合MDROs條件時，檢驗信息系統(tǒng)(LIS)自動發(fā)送信息到相應科室醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)的所有醫(yī)生電子病歷及護士站電腦界面上，出現(xiàn)紅色警示提示框，顯示警示內(nèi)容：床號、姓名、住院號、標本、MDROs名稱、時間、主管醫(yī)生、“請隔離”等字樣。同時微生物室LIS系統(tǒng)相應信息處變紅色。(2)病區(qū)醫(yī)師和護士工作流程：MDROs網(wǎng)絡自動警示提示框隱藏在電腦桌面右下角任務欄，一旦出現(xiàn)MDROs，科室所有電腦同步自動彈出紅色提示框，由臨床科室醫(yī)生和護士輸入工號和密碼進行接收、確認，系統(tǒng)自動記錄醫(yī)生和護士處置時間和姓名，只有雙方共同確認后，該警示框才會自動關閉，同時微生物室LIS系統(tǒng)相應信息則變正常黑色，如沒有確認，警示框不會關閉，微生物室LIS系統(tǒng)相應信息則仍為紅色。若臨床科室10 min內(nèi)沒有確認，微生物室則電話通知到臨床科室醫(yī)生或護士提醒措施落實。臨床科室主管醫(yī)生開具接觸隔離醫(yī)囑，通過醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)上報，并填寫《多重耐藥菌個案登記表》，護士執(zhí)行消毒隔離措施。

1.2.2.2手機短信平臺報告 將HIS、LIS系統(tǒng)與醫(yī)院感染管理系統(tǒng)完成無縫對接的同時，并與手機短信服務平臺對接，電子病歷系統(tǒng)自動報告的同時，系統(tǒng)自動將該危急值(警示內(nèi)容同電子病歷自動化警示提醒報告)以短信方式發(fā)送至主管醫(yī)生、護士長及醫(yī)院感染管理專職人員手機，專職人員接到信息后1 h內(nèi)進入醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)查看隔離醫(yī)囑開具情況，并打印《多重耐藥菌個案登記表》，24 h內(nèi)到相應科室督導消毒隔離措施的落實情況，包括開具隔離醫(yī)囑和用物準備如：“3標識”(患者一覽表標識、床頭卡標識、患者手腕帶標識)“7必備”(體溫計、血壓計、聽診器、隔離衣專用，帶蓋醫(yī)療廢物桶、一次性手套和快速手消毒液)及環(huán)境消毒等。護士長指導落實隔離醫(yī)囑執(zhí)行情況。

1.2.2.3監(jiān)測方法 MDROs醫(yī)院感染病例監(jiān)測HIS、LIS系統(tǒng)實時監(jiān)控MDROs醫(yī)院感染病例的發(fā)生。院感管理部門根據(jù)《MDROs醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行)》對MDRO的定義及分類，以及《醫(yī)院感染診斷標準》設置疑似病例搜索條件，在醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)設置觸發(fā)指標，信息系統(tǒng)每天自動搜索，院感專職人員根據(jù)觸發(fā)指標每天在線查看病歷的詳細記錄，發(fā)現(xiàn)MDROs感染的病例。同一患者剔除相同部位的重復菌株。

1.3評價指標

1.3.1執(zhí)行率 由經(jīng)過培訓的院感專職人員收到MDROs檢驗信息24 h內(nèi)到相應科室 MDROs病房詢問患者床頭柜、床欄等是否進行清潔消毒，查看隔離衣、體溫計、血壓計等是否專用，標識是否及時，并記錄。每位患者調(diào)查1次。執(zhí)行率=實際執(zhí)行次數(shù)/(實際執(zhí)行次數(shù)+未執(zhí)行次數(shù))×100%。

1.3.2感染率、漏報率及遲報率 經(jīng)過培訓的院感專職人員每月26日從LIS系統(tǒng)導出上月26日至本月25日的MDROs病例數(shù)，予以統(tǒng)計。(1)感染率=MDROs醫(yī)院感染例次數(shù)/出院患者數(shù)×100%。(2)漏報率=同期內(nèi)發(fā)現(xiàn)未報的MDROs病例數(shù)/觀察期內(nèi)應上報的MDROs病例數(shù)×100%。(3)遲報率：遲報時間計算以微生物室檢出MDRO結(jié)果，LIS系統(tǒng)自動記錄檢驗結(jié)果時間起，至臨床科室接收到信息時間止，超過24 h則為遲報。遲報率=24 h內(nèi)未上報MDROs病例數(shù)/24 h內(nèi)應上報的MDROs病例數(shù)×100%。對照組以《MDROs信息接收登記本》登記的時間為依據(jù)；觀察組以電子病歷平臺醫(yī)務人員確認MDRO報告信息的時間為依據(jù)。漏報的病例數(shù)不計入遲報病例。

1.3.3醫(yī)生做出判斷并進行干預時間 對照組以微生物室電話報告時間距臨床醫(yī)生開具接觸隔離醫(yī)囑時間為指標；觀察組以 LIS 系統(tǒng)自動發(fā)送時間距臨床醫(yī)生開具接觸隔離醫(yī)囑時間為指標。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者MDROs消毒隔離措施執(zhí)行率、感染率、漏報率、遲報率及干預時間比較 見表2。

表2 兩組患者MDROs消毒隔離措施執(zhí)行率、感染率、漏報率、遲報率及干預時間比較 例 (%)

3 討論

我國絕大多數(shù)醫(yī)院仍然采用人工方式報告 MDROs檢驗結(jié)果，尚未納入危急值管理體系[9-10]，即由微生物室電話通知臨床科室和院感科，臨床醫(yī)師在接到電話口頭報告后采取處理措施。這種報告模式容易造成漏報、漏登、遲報，甚至易誤報等[11-12]， 因此掌握并應用先進、科學的監(jiān)控管理手段和方法，是目前我們從事醫(yī)院感染管理者共同研究與探討的課題。

3.1危急值信息追蹤報告系統(tǒng)能提高MDROs隔離措施執(zhí)行率 “多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識”[9]指出，院內(nèi)MDROs感染最主要的傳播途徑是接觸傳播，另外，飛沫、氣溶膠及相關的診療操作也可以增加傳播風險，因此，做好接觸隔離的防控措施能夠有效阻斷MDROs感染。本研究結(jié)果顯示，采用危機值信息追蹤報告系統(tǒng)后，MDROs隔離措施執(zhí)行率有不同程度的提高，與徐敏等[10]的報道一致。采用危機值信息追蹤報告系統(tǒng)，HIS、LIS 系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)與手機短信服務四方無縫對接，電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)、主管醫(yī)生、護士長、醫(yī)院感染管理專職人員手機即時收到預警信息，方便醫(yī)務人員識別，盡早執(zhí)行隔離措施。因此，醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑的執(zhí)行率大大提高，觀察組上升至95.54%，與徐艷等[11]的報道接近。隔離標識執(zhí)行率升至98.73%，與賈學會等[12]的研究相仿。但仍然有個別 MDROs 患者隔離醫(yī)囑未及時開具，可能與管床醫(yī)生繁忙，未及時查看電子病例系統(tǒng)或者手機短信息，導致個別漏開或未及時懸掛隔離標識。MDROs患者的體溫計、血壓計、聽診器、隔離衣，帶蓋醫(yī)療廢物桶、一次性手套、快速手消毒液專用，但依然有個別患者床單元物品配置不足，導致院感專職人員現(xiàn)場督導時出現(xiàn)扣分現(xiàn)象。另外，環(huán)境清潔消毒是控制MDROs感染的最重要的方式，本研究結(jié)果顯示，消毒隔離措施執(zhí)行率由43.87%升至98.73%，與趙文英等[13]研究結(jié)果比較效果更顯著，可能與危急值信息追蹤報告系統(tǒng)不但能夠及時預警，更重要是微生物室LIS系統(tǒng)10 min內(nèi)臨床科室如沒有及時接收會出現(xiàn)再次預警，微生物室再次用電話通知臨床科室，同時院感專職人員在規(guī)定時間內(nèi)下臨床現(xiàn)場督導消毒隔離執(zhí)行情況，從而提高了清潔消毒的依從性有關。

3.2危急值信息追蹤報告系統(tǒng)能夠降低MDROs漏報率、遲報率及感染率 本研究結(jié)果表明，采用危機值信息追蹤報告系統(tǒng)能夠?qū)DROs漏報率、遲報率由40.00%、32.90%均降低到0。楊雅婷等[14]研究顯示,對MDROs感染患者采取嚴格的隔離措施，能使感染率由0.42%下降到0.27%。本研究結(jié)果顯示，MDROs感染率由9.68%降低至3.18%，因此，通過建立危急值信息追蹤系統(tǒng)，將MDROs納入危急值管理，借助信息系統(tǒng)自動預警功能，管理關口前移，臨床科室能夠第一時間接到微生物室報告，開具“隔離醫(yī)囑”，主管護士及時做好標識，第一時間通知清潔后勤人員對床單元進行清潔消毒，有效提高各項措施的執(zhí)行率，進而降低MDROs醫(yī)院感染的發(fā)病率。

3.3危急值信息追蹤報告系統(tǒng)能夠明顯縮短醫(yī)生對MDROs感染患者的干預時間 黃郁竹等[15]指出，使用電話上報模式,醫(yī)務人員對 MDROs 的干預時間由信息系統(tǒng)上報的3 h延長到14 h，電話報告延誤了醫(yī)務人員對 MDROs 臨床處置。本研究結(jié)果顯示，通過危急值信息追蹤系統(tǒng)能夠使MDROs感染患者醫(yī)務人員干預時間由(250±30)min縮短至(5±2)min,差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。為了提高MDROs的報告效率，醫(yī)院創(chuàng)新管理方法，引入了“危急值報告”機制，將檢查出的MDROs設置為“危急值”進行報告，且將HIS、LIS系統(tǒng)、醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)與手機短信息平臺四者融合，當微生物室監(jiān)測出MDROs菌， LIS系統(tǒng)第一時間傳送到HIS系統(tǒng)，同時第一時間以短信息形式傳送到主管醫(yī)生、護士長、院感專職人員等的手機，這樣一來，不但在正常上班時間可以第一時間對MDROs感染患者給與處置，而且在管床醫(yī)生在節(jié)假日不在崗時也能夠及時處置，既規(guī)避了在非正常上班時間和周末等節(jié)假日醫(yī)務人員不在崗而造成不能及時接收 MDROs 信息，有效避免了不能及時傳達的盲區(qū)，更重要的是醫(yī)院感染管理專職人員在第一時間掌握 MDROs 信息，及時督促臨床科室做好 MDROs 預防與控制措施，同時做好宣教工作[15]。

綜上所述，危急值信息追蹤報告系統(tǒng)應用到基層醫(yī)院MDROs管理中，能夠有效提高MDROs菌隔離措施的落實力度，縮短干預時間，降低MDROs菌漏報率、遲報率及感染率。