納洛酮聯(lián)合PDCA循環(huán)與強(qiáng)化護(hù)理對急性酒精中毒患者肝功能與血?dú)庵笜?biāo)的影響

葉海珍，葉秀云，張 穎，段小林

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518101）

急性酒精中毒是由于患者在短時(shí)間內(nèi)機(jī)體攝入過量酒精引起的機(jī)體紊亂，影響到肝臟、神經(jīng)組織的疾病[1]。臨床通常會(huì)采用常規(guī)治療對患者進(jìn)行院前急救，盡管院前急救時(shí)常規(guī)給予輸液、吸氧等治療能有效緩解酒精中毒癥狀，但患者的蘇醒時(shí)間相對較長。納洛酮作為特異性阿片受體拮抗劑，能夠減少內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)，解除呼吸、循環(huán)抑制，對于急性酒精中毒患者的癥狀緩解劑肝功能具有重要意義[2]。PDCA循環(huán)是一種通過計(jì)劃、執(zhí)行、核查、處理對臨床問題進(jìn)行深入分析，對護(hù)理行為進(jìn)行考核，分析護(hù)理行為與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)得出結(jié)果提出有效措施，落實(shí)計(jì)劃，將未改善的問題流入下一個(gè)循環(huán)中，持續(xù)強(qiáng)化護(hù)理措施，改善臨床護(hù)理質(zhì)量，有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。本研究旨在探討納洛酮聯(lián)合PDCA循環(huán)與強(qiáng)化護(hù)理對急性酒精中毒患者肝功能與血?dú)庵笜?biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至11月深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院收治的54例急性酒精中毒患者的臨床資料，將其作為常規(guī)組，另選取2020年1月至11月收治的47例急性酒精中毒患者的臨床資料，并將其作為聯(lián)合組。常規(guī)組患者中男性34例，女性20例；年齡22～65歲，平均（38.46±3.27）歲。聯(lián)合組患者中男性29例，女性18例；年齡23～63歲，平均（38.23±3.52）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性酒精中毒診治共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)臨床檢查血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度≥?11 mmol/L者；飲酒前未服用過其他藥物者等，如阿片類藥物、甲己炔巴比妥類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：對納洛酮藥物不耐受或過敏者；合并心腦血管、腎功能不全或衰竭等疾病者；食物中毒、化學(xué)等因素引起的昏迷者等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法常規(guī)組患者采用常規(guī)治療：清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，并給予面罩吸氧，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度與生命體征；進(jìn)行控制血壓、血糖、血脂，改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。對嘔吐者，將其頭部偏至一側(cè)，或使患者保持側(cè)臥位，避免嘔吐物吸入氣管引起窒息。聯(lián)合組患者在常規(guī)組的基礎(chǔ)上采用鹽酸納洛酮注射液（北京四環(huán)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060556，規(guī)格：1 mL∶0.4 mg）進(jìn)行治療，根據(jù)患者的具體情況控制給藥劑量、給藥次數(shù)、滴注速度，采用靜脈注射給藥，納洛酮按照1∶25的比例溶于生理鹽水，現(xiàn)配現(xiàn)用，中度患者初次注射以0.4～0.8 mg為最佳，未出現(xiàn)理想的呼吸功能改善，需隔2～3 min重復(fù)注射用藥；重度酒精中毒患者初次注射以0.8～1.2 mg為最佳，用藥30 min后神志未清醒者可重復(fù)給藥直至清醒。兩組患者均連續(xù)治療5 d。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者治療期間均實(shí)施PDCA 循環(huán)與強(qiáng)化護(hù)理，即首先采用PDCA循環(huán)管理對治療過程中的護(hù)理行為和問題進(jìn)行分析，再根據(jù)PDCA循環(huán)管理中發(fā)現(xiàn)的問題加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理，主要對護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)與考核管理，優(yōu)化常規(guī)護(hù)理方案。PDCA循環(huán)管理主要分為以下板塊：①計(jì)劃。成立強(qiáng)化護(hù)理管理小組，對護(hù)理行為進(jìn)行考核，分析護(hù)理行為和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)原因，然后針對原因的迫切性、重要性、可行性制訂具體的整改措施。②執(zhí)行。結(jié)合院內(nèi)急診護(hù)理的實(shí)際情況，根據(jù)討論結(jié)果執(zhí)行可行性高的護(hù)理措施。③核查。對護(hù)理成效結(jié)果進(jìn)行檢查、總結(jié)和反饋，督導(dǎo)落實(shí)每一項(xiàng)對策。④處理。開展質(zhì)控會(huì)議，對管理中存在的問題和主要原因進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施，對下月的落實(shí)情況和質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行及時(shí)追蹤和反饋。針對現(xiàn)階段尚未解決的問題，需要移入下一輪PDCA循環(huán)管理工作中，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。強(qiáng)化護(hù)理：①加強(qiáng)對護(hù)理人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，確保護(hù)理人員技能符合標(biāo)準(zhǔn)后方可參與患者救治。②加強(qiáng)護(hù)理措施。入院后需要立即檢測患者的乙醇含量，評估患者中毒病情程度；密切關(guān)注患者病情變化，定時(shí)監(jiān)測患者瞳孔是否出現(xiàn)散大現(xiàn)象，若患者出現(xiàn)昏迷需要及時(shí)給予營養(yǎng)支持，并對出現(xiàn)焦躁不安、步態(tài)不穩(wěn)患者可采用約束帶進(jìn)行控制，對于出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)者需要密切關(guān)注飲食，必要時(shí)可采用胃食管手段；在應(yīng)用催吐法進(jìn)行胃排空處理時(shí)需要加強(qiáng)患者心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，加強(qiáng)對患者的健康宣講，預(yù)防下次中毒事件發(fā)生。兩組患者護(hù)理周期均為5 d。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者治療后臨床療效，顯效：患者的臨床癥狀（意識(shí)障礙、情緒異常、肢體功能障礙等）基本恢復(fù)，肝功能指標(biāo)與生命體征基本正常；有效：患者上述相關(guān)癥狀未完全恢復(fù)，肝功能指標(biāo)與生命體征有所改善；無效：患者上述相關(guān)癥狀未出現(xiàn)改善或加重，肝功能指標(biāo)和生命體征與治療前相比無變化，總有效率=顯效率+有效率[4]。②比較兩組患者治療前后肝功能與心肌酶譜，分別于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)肝功能分析儀監(jiān)測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及肌酸激酶（CK）水平。③比較兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)，分別于治療前后采集患者外周動(dòng)脈血2 mL，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平。④比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)（低血壓、呼吸困難、惡心嘔吐、心悸、肺水腫）發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效聯(lián)合組患者臨床總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 肝功能與心肌酶譜指標(biāo)與治療前比，治療后兩組患者ALT、AST、CK水平均降低，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能與心肌酶譜指標(biāo)比較(,IU/L)

表2 兩組患者肝功能與心肌酶譜指標(biāo)比較(,IU/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST谷草轉(zhuǎn)氨酶；CK：肌酸激酶。

組別 例數(shù) ALT AST CK治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 54 155.89±51.67 119.67±36.78* 157.46±53.47 106.43±21.32* 369.43±69.52 204.57±58.25*聯(lián)合組 47 156.72±47.26 101.29±31.26* 159.43±49.34 97.36±15.29* 372.43±65.37 182.43±43.59*t值 0.084 2.684 0.191 2.423 0.222 2.136 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 血?dú)庵笜?biāo)與治療前比，治療后兩組患者pH值、PaO2水平均升高，且聯(lián)合組高于常規(guī)組；而兩組患者PaCO2水平均降低，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

急性酒精中毒屬于急性病癥，患者多表現(xiàn)出行為、意識(shí)異常，可能伴隨著嘔吐、頭痛等其他系統(tǒng)癥狀；臨床根據(jù)患者中毒程度不同，將其分為興奮期、共濟(jì)失調(diào)、昏迷3個(gè)時(shí)期，嚴(yán)重者若不及時(shí)救治將會(huì)引起多臟器衰竭，甚至出現(xiàn)死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。臨床治療急性酒精中毒主要通過維持呼吸道暢通、面罩吸氧等常規(guī)治療，但治療效果欠佳。

納洛酮屬于急性酒精中毒常見治療藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對癥支持治療為主，具有較強(qiáng)的特異性與針對性，該藥物有助于縮短患者昏迷時(shí)間，減少長時(shí)間昏迷引起的不良反應(yīng)；其作用機(jī)制是通過自身強(qiáng)親和力，與各類阿片受體進(jìn)行競爭性拮抗作用，阻斷和逆轉(zhuǎn)阿片激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛、呼吸抑制等相關(guān)反應(yīng)和毒性作用，進(jìn)而達(dá)到理想的治療效果；納洛酮起效迅速，拮抗阿片受體作用較強(qiáng)，進(jìn)而扭轉(zhuǎn)酒精中毒對機(jī)體肝功能損傷局面，該藥物吸收迅速，在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，達(dá)到局部最佳血藥濃度[7]。PDCA循環(huán)可對治療過程中的護(hù)理行為和問題進(jìn)行分析，并提出有效措施，每輪PDCA循環(huán)可以解決現(xiàn)存問題，檢討糾正改善，做對了再向后傳遞，對于未解決問題或新出現(xiàn)問題可轉(zhuǎn)入下一輪管理中，通過不斷的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而提高管理質(zhì)量[8]。ALT、AST、CK能反映急性酒精中毒患者肝功能與心肌酶譜情況，急性酒精中毒患者通常呈升高趨勢，易導(dǎo)致臟器損害，影響患者生命體征穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者臨床總有效率高于常規(guī)組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，且治療后聯(lián)合組患者ALT、CK、AST水平低于常規(guī)組，表明納洛酮聯(lián)合PDCA循環(huán)與強(qiáng)化護(hù)理對急性酒精中毒患者療效顯著且安全性較高，可調(diào)節(jié)患者肝功能與心肌酶譜指標(biāo)。

隨著腦部蓄積的酒精劑量不斷增加，高濃度酒精可使大腦中樞神經(jīng)受到抑制，造成呼吸和循環(huán)衰竭，使pH值、PaO2水平下降，PaCO2水平升高，影響患者血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù)。酒精中毒是通過激活體內(nèi)阿片系統(tǒng)，抑制中樞神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)，而納洛酮是通過阻斷該反應(yīng)過程，且起效迅速，達(dá)到改善酒精中毒引起的中樞神經(jīng)紊亂癥狀的目的，同時(shí)該藥物通過對內(nèi)啡肽產(chǎn)生拮抗作用，促使心血管功能亢進(jìn)，抑制中樞迷走神經(jīng)，調(diào)節(jié)痛覺感知、激素分泌、呼吸頻率等，促進(jìn)患者血?dú)庵笜?biāo)得以改善[9]。同時(shí)經(jīng)過強(qiáng)化護(hù)理對患者進(jìn)行院前急救，采取相應(yīng)措施控制患者的病情發(fā)展，結(jié)合PDCA循環(huán)管理尋找問題，采用強(qiáng)化護(hù)理及時(shí)改正，從而提高臨床治療質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組患者pH值、PaO2水平高于常規(guī)組，PaCO2水平低于常規(guī)組，表明納洛酮聯(lián)合PDCA循環(huán)與強(qiáng)化護(hù)理能有效促進(jìn)急性酒精中毒患者血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù)，加快體征康復(fù)。

綜上，納洛酮聯(lián)合PDCA循環(huán)與強(qiáng)化護(hù)理對急性酒精中毒患者療效顯著且安全性較高，有效調(diào)節(jié)患者肝功能與心肌酶譜指標(biāo)水平，同時(shí)能有效促進(jìn)急性酒精中毒患者血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù)，加快體征康復(fù)，值得臨床推廣。