Ilizarov技術治療Pilon骨折術后感染性骨壞死

高陽，王偉，王公奇，王興義，王華民

(1.新鄉醫學院研究生院，河南 新鄉 453000；2.北京昌平圣濟骨傷醫院骨科，北京 昌平 102206；3.陸軍第八十三集團軍醫院骨科二區，河南 新鄉 453000)

Pilon骨折是指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折，由于多數由高能量所致，故常合并嚴重的軟組織損傷，治療不當甚至可出現術后感染性骨壞死及化膿性踝關節炎，其后期的治療在臨床上較為棘手[1]。回顧性分析北京昌平圣濟骨傷醫院2004年6月至2017年12月采用壞死骨切除、周圍病灶清理、閉合式對流沖洗及Ilizarov技術骨搬移治療Pilon骨折術后感染性骨壞死12例，達到對接點骨愈合，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)開放性或閉合性Pilon骨折術后；(2)術后局部竇道形成，分泌物細菌培養陽性者；(3)伴有感染性骨壞死者。排除標準：(1)Plion骨折術后不伴有骨感染者；(2)皮膚軟組織缺損可用皮瓣移植修復者；(3)合并有糖尿病、肝腎功能不全等基礎性疾病不能耐受手術者；(4)有精神類疾病等不能配合治療者。

本研究共12例患者，其中男8例，女4例；左側5例，右側7例；年齡36～69歲，平均(51±10)歲。致傷原因：交通傷8例，墜落傷4例。開放性骨折9例，閉合性骨折3例。9例患者Gustilo分型為Ⅲ型，3例患者AO分型為C型。12例患者均培養出致病菌，分別是金黃色葡萄球菌8例(耐甲氧西林2例)，大腸埃希氏菌3例，銅綠假單胞菌1例。壞死骨長度為2～8 cm，平均5 cm。6例合并化膿性踝關節炎，1例出現距骨壞死。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前常規X線檢查、MRI檢查、創面細菌培養。根據以上結果確定骨壞死切除長度。常規輔助應用中藥消炎散浸泡患足，達到抗感染、創面清潔、活血化瘀及消炎止痛的功效。

1.2.2 手術方法 采用硬膜外麻醉，大腿上安置下肢止血帶。清理髓腔內炎性肉芽組織，徹底切除壞死骨，直到斷端看到出血，若伴有壞死的腓骨也同時切除。徹底切除踝關節炎性滑膜，如有壞死的距骨也同時切除。殘腔內放置對流持續沖洗管，保證術后持續沖洗。脛骨結節下截骨，一期截骨8例，二期截骨4例，均安置Ilizarov外固定支架固定。延長方法：骨搬移法(bone transport，BT)4例，急性短縮延長法(acute shortening distraction，ASD)3例，ASD法+BT法5例。壞死骨切除后的對接點：脛骨下端至少有2 cm正常骨，脛骨和脛骨對接7例；對于脛骨下端骨壞死，采用脛骨和距骨對接1例；脛骨下端和距骨都壞死，脛骨和跟骨對接4例。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，24 h內嚴密觀察患肢疼痛及血運，如患肢有不能緩解的痛疼或血運障礙，應立即解除加壓固定，尤其是術中采用一期短縮的患者，需要解除短縮部位的加壓。用生理鹽水進行閉合式對流沖洗，每天3000mL，持續沖洗2～3周。術后10～14 d開始骨搬移，每天0.6～1.0 mm，分4次進行。定期X線復查，觀察骨延長段骨皮質化情況，決定骨搬移的速度。等到對接點骨愈合及延長段骨皮質化完成，拆除外固定支架佩戴支具1～2個月。術后1年來院復診1次，1年后每2年復診1次，5年后電話隨訪。

1.4 評價標準 術后采用美國足踝外科協會(America orthopedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評分對踝關節功能進行評價，該評價應用疼痛，功能和自主活動、支撐情況，最大步行距離，地面步行，異常步態，前后活動，后足活動，踝-后足穩定性，足部對線9項評價標準。分值范圍為0～100分，分值越高提示踝-后足功能越好，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

2 結 果

12例炎癥全部治愈，對接骨端均達到愈合。其中，脛骨和脛骨對接7例，踝關節功能良好；脛骨與距骨對接1例，能全負重行走；脛骨和跟骨對接的4例，踝關節固定，輕度跛行，無疼痛，可獨步行走，骨延長2～8 cm，骨皮質化完成。全部患者均獲隨訪，隨訪時間3～14年，平均隨訪時間(8±3)年，炎癥未復發。末次隨訪采用AOFAS評分[2]對踝關節功能進行評價，脛脛對接組平均(88.8±3.2)分，脛距融合組65分，脛跟融合組平均(62.8±4.2)分。

典型病例一為34歲女性患者，左Pilon骨折Gustil ⅢB型、術后感染性骨壞死、骨外露、細菌培養為大腸埃希氏菌。術中切除壞死骨，Ilizarov支架外固定，脛骨結節下截骨，BT法骨延長，延長8 cm、脛骨和脛骨對接。術后8個月延長段骨皮質化，對接點愈合(見圖1～6)。典型病例二為41歲男性患者，右Pilon骨折Gustilo ⅢB型，術后感染性骨壞死、化膿性踝關節炎，距骨骨髓炎，脛骨平臺骨折術后，細菌培養為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。術中切除壞死骨7 cm，踝關節病灶清除，切除壞死距骨，Ilizarov支架外固定，脛骨結節下截骨，脛骨跟骨對接，閉合式對流沖洗。術后8個月延長段骨皮質化，對接點愈合(見圖7～12)。

3 討 論

Pilon骨折占下肢骨折的1%～6%，脛骨遠端骨折的5%～10%[3-4]。開放粉碎性骨折、干骺端不同程度的壓縮及高度不穩定、關節軟骨嚴重性損傷均是Pilon骨折的特征。脛骨內側表面約1/3僅有少量軟組織覆蓋，缺乏肌肉組織的保護，高能量外力可致局部軟組織損傷，處理不當會出現皮膚壞死、脛腓骨外露、感染性骨壞死、骨髓炎及化膿性關節炎，甚至會導致截肢[5-6]。

3.1 術中治療方法 手術方式分為BT、ASD、BT+ASD[7-9]。本組應用BT法4例，ASD法3例，BT+ASD法5例。應用ASD法一期短縮4～5cm，手術后必須嚴密觀察有無不能緩解的疼痛及血循環阻礙；如發現不能緩解疼痛，應立即解除加壓固定，直到疼痛和循環障礙完全解除。對接方法選擇：根據骨壞死的程度確定3種壞死骨切除后的對接方法，(1)脛骨下端有2 cm以上的正常骨，可采用脛骨和脛骨對接，能夠保存踝關節功能；(2)脛骨遠端關節面壞死合并化膿性踝關節炎時，采用脛骨和距骨對接、脛距融合術，術后踝關節活動功能喪失，但能負重獨步行走；(3)脛骨遠端關節面和距骨壞死時，采用脛跟骨融合[10-11]。這種對接方法能夠恢復下肢部分功能，不僅適合Pilon骨折術后骨壞死，更適合足踝部污染嚴重骨折的修復與重建。截骨時間：局部炎癥輕、離病灶較遠時采用一期截骨；局部炎癥較重、離病灶近時采用二期截骨，即炎癥治愈后再截骨。閉合式對流沖洗術也是治療該病的重要方法，它已被廣泛應用于四肢骨感染的治療[12]。手術一期病灶清理，壞死骨切除后，應用閉合性對流沖洗可保持斷端清創處清潔，防止細菌滯留，有利于肉芽生長及傷口愈合[12]。

圖1 術前大體照可見內踝皮膚破損、壞死骨外露 圖2 術前X線片示脛骨遠端骨折不愈合，骨質增生、硬化 圖3 術中X線片示脛骨結節下截骨

圖4 術后3 d X線片示8 cm截骨區域與脛脛對接點 圖5 術后7個月拆架后大體照可見內踝皮膚瘢痕化愈合 圖6 術后7個月拆架后X線片示延長段骨皮質化，對接點愈合

圖7 術前大體照示內踝竇道流膿 圖8 術前X線片示踝關節骨折未愈合，骨質增生、硬化 圖9 術中大體照示Ilizarov架外固定下小腿短縮 圖10 術后3 d X線片示7 cm截骨區域與脛跟對接點

圖11 術后8個月大體照可見雙下肢等長，右踝關節皮膚瘢痕化愈合 圖12 術后8個月拆架后X線片示延長段骨皮質化，對接點愈合

3.2 術中注意事項 (1)壞死骨必須全部切除，切除面要看到出血點；(2)用刮匙通過斷端對髓腔進行病灶清除；(3)踝關節發炎的滑膜必須徹底切除；(4)如果距骨出現炎性壞死也須摘除，否則容易殘留感染病灶；(5)閉合性對流沖洗要注意管道管理，特別要觀察預防漏水和管道堵塞；(6)外固定架固定時注意對接點，通過上下環合理穿針調節螺桿，保持力線，甚至全程透視下操作，避免成角畸形發生。

3.3 Ilizarov技術的優點 (1)通過一期手術，治愈炎癥和修復骨缺損。與傳統治療方法相比避免反復多次手術，治療周期明顯縮短；(2)通過死骨切除、閉合式對流沖洗能夠在短時期內治愈炎癥，減少抗生素的用量；(3)通過脛骨與遠端正常骨的融合保持足踝部負重功能，最大程度地保留了踝和后足的功能；(4)炎癥復發率低或者不復發；(5)可以修復較大的骨缺損，避免截肢。

綜上所述，采用壞死骨切除、周圍病灶清理、閉合式對流沖洗及Ilizarov技術骨搬移，治療12例Pilon骨折術后感染性骨壞死，具有治療徹底、骨愈合可靠及最大程度地保存足踝部功能的優點，值得臨床上進一步推廣。