骨外固定技術臨床規范應用與醫療質量控制的初步探索(8 113例臨床應用經驗總結)

秦泗河，郭保逢，石磊，王棟，張永紅*

(1.國家康復輔具研究中心附屬康復醫院，北京 100176；2.清華大學附屬垂楊柳醫院矯形骨科，北京 100022；3.山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

近20年來，以Ilizarov技術為代表的骨外固定技術在中國大陸的應用呈爆發式增長，被廣泛應用于四肢創傷的急診救治、肢體殘缺畸形的修復重建及骨科疑難疾病的治療。但由于缺乏相應的規范化培訓，骨外固定技術在臨床應用過程中亂象叢生，以至于出現了許多本可以避免的嚴重并發癥，限制外固定技術的臨床應用。為了更好地推廣骨外固定技術，減少不規范使用引起的臨床問題和并發癥，有必要制訂一套嚴密的骨外固定技術應用規范與質量控制標準，為骨科醫師提供參考。作者從1988年開始應用和研究骨外固定技術，經過不斷積累和總結，從適應證、術前檢查、制定手術方案、術后管理等多個環節對臨床應用流程施行質量控制，將流程中各環節潛在的醫療風險進行預判和規避，形成了一套完整的臨床應用規范和質量控制標準，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1988年1月至2017年12月作者團隊使用骨外固定技術治療肢體畸形患者8 113例，其中男4 487例，女3 626例；年齡1.3～82.0歲，平均(23.8±21.4)歲；上肢152例，下肢7 961例，其中髖關節259例，大腿230例，單純膝關節1985例，單純小腿357例，單純足踝4026例，同時合并膝、小腿畸形者580例，同時合并膝、足踝畸形者676例。外固定器種類包括夏氏組合式外固定器4 725套，Ilizarov環式外固定器3 388套，Orthofix單臂外固定器64套，Taylor計算機輔助六軸空間外固定器5套，其中組合式外固定器與環式外固定器Ⅰ期聯合應用69套。治療病種包含脊髓灰質炎后遺癥、腦性癱瘓、脊柱裂后遺癥、外傷后遺癥、先天性肢體畸形等150余種疾病所引起的各種肢體骨與關節畸形。

1.2 方法 臨床實踐中，作者歸納出骨外固定技術臨床應用流程圖(見圖1)、術前檢查表(見表1)、應用骨外固定技術術前規劃表(見表2)、術后康復指導卡(見表3)。每個患者均填寫表1～3，并參照流程進行治療和康復指導(見圖2)。

2 結 果

作者對8 113例患者均完成治療和隨訪，創建了骨外固定手術病例數據庫，每位患者均可從數據庫中調出原始病例資料。在治療過程中，將與骨外固定技術應用相關的質量控制流程納入臨床管理后，形成了有效的臨床系統化質量控制管理體系，有效保障了臨床工作流程順暢，規避了醫療風險。并且在此基礎上，提出和逐漸完善了骨科自然重建理念，及下肢畸形外科治療的“一路兩線三平衡”原則。“一路”即下肢矯形的最終目標：創造直立行走的條件。在治療中行走，在走路中治療，強調早期負重功能鍛煉；“兩線”即下肢矯形的基本原則：恢復下肢持重力線(機械軸)和關節正常解剖軸線；“三平衡”即下肢矯形的平衡哲學理念：重建下肢靜力與動力軟組織平衡、動態調控外固定剛度與骨愈合質量的平衡、肢體重建與患者身心重塑的平衡。

圖1 骨外固定技術臨床應用流程圖

表1 下肢矯形手術結合骨外固定術前檢查表

表2 應用骨外固定技術術前規劃表

表3 術后康復指導卡

圖2 下肢畸形殘疾手術矯形與功能重建控制圖(秦泗河夏和桃設計)

3 討 論

雖然骨外固定技術在骨科臨床應用中逐漸增多，也被越來越多的骨科醫生所接受，但仍有很多骨科醫生僅將骨外固定器作為臨時過渡性使用的工具，因使用不規范而使并發癥發生率居高不下，因穿針不規范、構型不恰當導致外固定器佩戴舒適性降低。作者團隊在1988年1月至2017年12月應用骨外固定技術的診療活動中，一直將骨外固定器作為骨關節畸形矯正后的唯一工具，治療了涉及150余病種的各種四肢骨與軟組織畸形和損傷，通過對外固定穿針方法、部位、鋼針結構及外固定構型的優化，大大降低了外固定技術的并發癥，增加了佩戴外固定架的舒適性，并逐漸形成了骨外固定技術臨床規范應用與醫療質量控制流程。

該流程的核心之一就是“下肢矯形手術結合骨外固定術前檢查表”。患者入院前，按照表格規定內容詳細查體，采集患者病情信息，包括病變肢體整體情況、局部畸形情況，參考X線輔助檢查結果進行綜合分析，制訂出最佳的治療方案，列出術中術后注意事項，根據治療(手術)方案填寫“應用骨外固定技術術前規劃表”，并選擇準備相應的外固定器械，結合患者肢體長度、粗細等信息，組裝個體化的外固定架裝置，送消毒備用。按照骨外固定技術穿針要求，規范化穿針安裝外固定器。術后正確指導患者功能鍛煉，正確進行針道護理。院內術后治療周期結束后，大部分患者需要佩戴外固定架出院休養和康復，所以出院后的康復指導，尤其是外固定架的護理尤為重要，有時甚至決定整個治療的成敗。所以“術后康復指導卡”是該流程的核心之二。出院時，主治醫師將患者出院后的注意事項、如何進行康復鍛煉、如何進行外固定架的護理、何時復診等內容詳細填寫在“術后康復指導卡”中，并將該卡內容當面向患者解釋清楚，確保患者理解并可嚴格遵循，直至外固定架拆除。

問題與并發癥管控：骨外固定技術/器有其嚴格的適應證和使用規范，如果選擇和應用不當，就會出現問題或并發癥。這些問題或并發癥可以出現在術中和術后各個階段。術中最常見的問題及處理方法包括：(1)穿針損傷血管、神經。其中最常損傷的包括上肢的橈神經、尺神經；下肢最常損傷的包括腓總神經、大隱靜脈等。術前復習解剖，熟練掌握肢體神經血管解剖特點，熟悉穿針安全通道，可有效避免損傷。(2)穿針時引起的針道周圍組織熱灼傷。克氏針和堅硬的骨組織摩擦，可產生高溫，轉速越快、骨質越堅硬，針尖的溫度越高，出針時對針道周圍的軟組織，尤其是皮膚，灼傷越嚴重，甚至可引起針道周圍大面積的組織壞死。選擇鋒利的固定針，采用低鉆速高扭矩動力緩慢、間歇進針，可以有效避免熱灼傷。(3)環式外固定器安裝不正。應用環式外固定器時，肢體應當置于環的中心，環距離皮膚最佳距離是兩橫指；如果術中外固定架安裝偏斜，術后可能出現外架對皮膚的卡壓，尤其是肢體延長和骨搬移患者，還可能出現延長段或搬移骨段的偏斜，繼而引起側方或成角移位。

術后常見的問題及處理方法包括：(1)針道感染。以預防為主，正確針道護理可以有效預防針道感染；(2)關節活動受限。術中盡量避免穿肌肉，嚴禁穿肌腱，術后早期進行關節屈伸功能鍛煉，可以最大程度減少關節活動受限；(3)針壓迫針道周圍皮膚致皮膚壞死。術中檢查所有針道，如果出現壓迫，調整穿針方向解除壓迫，或者將壓迫的皮膚軟組織適當切開，即可避免；(4)骨筋膜室綜合征。術中矯形要適當，不可一次性矯正太多，術后抬高患肢減輕腫脹，早期仔細觀察筋膜室壓力，可避免；(5)固定針斷裂，固定針選擇太細、數量少、布局不合理、外固定架固定時間長是固定針斷裂的四個主要因素，根據治療固定強度要求和固定時間長短，從這四個方面進行最佳設計，從而避免斷針的發生。

作者團隊按照“骨外固定臨床應用流程圖”和“下肢應用骨外固定技術患者出院康復指導卡”進行臨床醫療，降低了外固定技術相關的并發癥，規避了醫療風險，突破性提高了治療骨科疑難疾病的療效。該流程是作者從事骨外固定技術30年積累的成果，具有獨創性和實用性，值得推廣。