二期創面修復治療嚴重上肢創傷骨折療效分析

(1.南充市中心醫院骨科，四川省南充市637000; 2.川北醫學院，四川省南充市637000)

由于嚴重暴力引起的四肢皮膚、黏膜、皮下組織崩解與外界相連的嚴重創傷性骨折，稱之為開放性骨折[1-2]。由于四肢關節部位有豐富的神經血管經行且周圍軟組織較為菲薄，四肢開放性骨折常伴隨局部軟組織損傷、神經血管損傷及關節脫位等，在開放性骨折的基礎上常并發顱腦、胸腹等諸多系統損傷，尤其對于骨折分型較高的Gustilo Ⅱ、Ⅲ型損傷[3-4]，治療周期更長，預后效果不理想，患者可能因骨折伴隨感染的不及時處理而被迫截肢，大大降低患者的生存質量，嚴重者甚至可能死亡[5-7]。隨微創理念及技術的逐步改進，Gustilo ⅢB、ⅢC型骨折施術方案也得到極大改良。本研究將36例上肢Gustilo ⅢB、ⅢC型患者作為研究對象，對其進行分期手術治療，一期給予患者患者清創、固定、血管、神經修復以及創面VSD覆蓋治療，二期則行皮瓣移植創面治療，效果可觀。現總結如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取本院2016年2月—2019年1月實施手術治療的36例上肢Gustilo ⅢB、ⅢC型患者。36例嚴重上肢創傷患者，年齡21～58歲，平均(38.3±9.2)歲；36例患者中男25例，女11例；左側18例、右側18例；Gustilo ⅢB型20例、ⅢC型16例；機械損傷19例，交通損傷17例。

1.2 病例選擇標準

納入標準：①患者因外傷導致上肢開放性骨折、伴有軟組織缺損；②Gustilo分型為ⅢB型、ⅢC型；③患者年齡范圍≥19歲；④所有患者均在本院接受治療及術后隨訪；⑤本研究符合醫學倫理委員會要求。排除標準：①因疾病導致骨折(骨惡性腫瘤、骨結核、嚴重的骨質疏松)；②伴有其他重要器官的嚴重創傷；③入院時因失血過多等已經發生休克；④伴有嚴重的基礎疾病病史。

1.3 手術治療方法

所有患者進行分期手術治療，一期給予患者患者清創、固定、血管、神經修復以及創面VSD覆蓋治療，二期則行皮瓣移植創面治療。

股前外側穿支皮瓣修復方案：施術前1天通過CT血管造影或彩超方案對皮瓣穿支血管位置進行確定，同時參考修復區創面外形設計皮瓣修復方案。確定優勢穿支后，縱向打開闊筋膜，分離血管至旋股外側動脈降支，注意對血管蒂進行保護。確定皮瓣大小，標記后切開內側緣，分離，注意保護股外側皮神經。觀察皮瓣質量，對其近端進行結扎，移植至受區并縫合。如無法縫合則行全厚皮片移植。

背闊肌肌皮瓣修復方案：參考修復區創面外形設計皮瓣修復方案，標記取瓣區域，于蒂部及皮瓣前緣切開，見背闊肌前側后對深筋膜進行銳性分離，止于背闊肌前側，操作時注意分離蒂部肩胛下動脈、旋肩胛動脈等動脈穿支，結扎這些穿支。切開皮瓣后緣，分離皮下筋膜，根據移植靶區情況切取背闊肌，游離背闊肌及皮瓣至近端。吻合動脈，恢復皮瓣遠端血供，移植靶區止血后進行逐層縫合，設置引流。

上臂外側皮瓣修復方案：參考修復區創面外形設計皮瓣修復方案，標記取瓣區域，切開標記的皮瓣后緣，分離出現肱深動脈穿支，注意保護伴行皮神經，游離血管蒂。切開并游離皮瓣前緣，確定皮瓣質量，無誤后移植，縫合并放置引流管。

1.4 功能評價

分別于術后4月、術后8月時測定患者前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕橈偏、腕尺偏度數。檢測時囑患者上臂貼胸固定，90°屈肘，前臂旋轉、腕關節伸曲則處于中立位，檢測臂腕偏離度數。采用肘關節Mayo評分標準評價患者術后4月、術后8月的肘關節功能，主要包括疼痛、活動范圍、穩定性、功能，總分100分，評分越高表示患者的肘關節功能恢復越好[7]。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 手術及術后康復的基本情況

36例患者均順利完成一期手術，有1例患者因軟組織壞死嚴重于一期手術后第7天實施截肢手術，其余35例患者均分別于一期手術后5～18天內實施二期皮瓣移植，對患者的創面進行修復治療，術后患者保肢成功，其中應用股前外側穿支皮瓣修復17例(修復創面范圍為5.5 cm×6.3 cm～8.0 cm×21.0 cm)、背闊肌肌皮瓣修復14例(修復創面范圍為6.8 cm×8.0 cm～11.4 cm×29.0 cm)、上臂外側皮瓣修復4例(修復創面范圍為3.2 cm×4.4 cm～6.8 cm×14.0 cm)；患者住院時間為15～65天，平均(28.9±6.2)天，術后創面愈合時間為24～46天，平均(30.5±4.5)天；骨折愈合時間為12～20周，平均(15.3±2.2)周；術后并發癥的情況：2例患者在完成二期手術后并發血管危象，積極對患者實施血管探查，對出現的吻合口血管栓塞進行手術處理，采取手術重新吻合后再行植皮手術，皮瓣存活；3例患者出現肘關節周圍皮膚組織感染，經清創及抗感染治療后創面愈合；3例患者術后出現供區植皮感染、組織壞死，經過多次清創、植皮及敏感抗生素治療后，患者創面逐漸愈合；8例患者術后骨折愈合延遲，2例患者術后出現供區植皮部位感染瘢痕形成。

2.2 患肢功能評價

分別于二期手術術后4月、8月對兩組患者進行患肢功能評價，結果顯示：在術后8月時，35例保肢患者的前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕橈偏、腕尺偏度數功能均明顯改善(P<0.05；表1)。術后8月Mayo評分為(78.11±8.11)分，較術后4月(55.35±9.04)分顯著提高，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 術后不同時間前臂的活動功能測評 單位：°

2.3 典型病例

某男性患者機械傷導致左側上肢尺骨遠端粉碎性骨折、腕關節皮膚環形撕脫、Gustilo ⅢB型骨折，經一期清創及內固定，二期手術采用股前外側穿支皮瓣修復，效果很好(圖1)。

圖1 典型病例治療前后效果A為術前照片；B為術前X片；C為一期清創及內固定手術后照片；D為患者二期手術采用股前外側穿支皮瓣修復術后照片；E、F分別為患者術后8個月的照片及X片。

3 討 論

開放性關節骨折損傷部位解剖結構復雜，骨折面常伴隨關節間隙感染，增加術后并發癥發生率，同時具有較高的潛在截肢率，尤其對于骨折損傷分型較高的Gustilo Ⅲ型更為復雜，復位手術要求較高，故一次手術完成損傷關節及周圍組織的復位尤為困難，臨床上常采用多期多次分類治療的方法，即損傷控制骨科損傷治療方法，一期修復內以骨折及血管、神經和軟組織等為主，盡量降低截肢的可能性，常采用的方法有內固定、外固定或內外固定支架固定骨折，并對患肢創面進行簡單的皮瓣修復術或給予負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)覆蓋[8-9]。二期再進行確定性骨折固定術和創面修復術[10]。該分步治療的理念主要依賴于先將骨折復位穩定及缺損軟組織處的封閉覆蓋使感染率降至最低，為后期皮瓣修復術提供穩定的操作環境，更好保證創面修復手術效果[11-12]。本研究選用較多的(17例)為股前外側穿支皮瓣修復，其次是背闊肌肌皮瓣修復(14例)，上臂外側皮瓣修復最少為4例。本研究選取上述三種皮瓣進行修復的原因如下[13-18]：①股前外側穿支皮瓣具有血管蒂長、徑粗，作為首選皮瓣，穩定性高，且股前外側穿支部位隱蔽不是肢體主干血管，作為皮瓣移植后對供區功能的影響較小，可降低術后供區并發癥的發生率，且具有感覺神經，有利于術后患肢功能恢復。另外，將股前外側穿支皮瓣修薄后覆蓋創面，術后受區外觀較美觀。②背闊肌肌皮瓣可切取面積大，能滿足較大創傷面患者的需求，且具有較好的動力肌，是修復術后重建屈肘功能必不可少的皮瓣資源。同時，背闊肌肌皮瓣抗感染能力強，術后并發癥發生率較低，預后效果好，無需吻合血管，手術較簡單，皮瓣存活率高。③上臂外側皮瓣通過KISS皮瓣設計可廣泛應用于創面較小的缺損面的修復，如手部等。除前述的三種皮瓣修復方案外，臨床還有腹股溝皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等修復方案，臨床可根據患者骨折情況來具體選擇。

患者住院時間1月左右，術后創面一般于術后40天左右愈合，且于術后4月、術后8月后患者患肢前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕橈偏、腕尺偏度數功能、Mayo評分等均顯著改善，優于術后4個月。再次肯定骨折及軟組織修復的分階段分期手術治療具有明顯的優勢。為保證保肢手術的成功，以下為我們總結的幾點注意事項[19]：①一期骨折處理是為保證二期修復手術成功的關鍵步驟，應根據骨折具體狀態選擇最佳的內固定方式及材料，對于粉碎性骨折等較為復雜的骨折，可聯合內外固定術，肘關節周圍的開放骨折，固定面不能僅局限于創傷面，還需通過肘關節外支架來確保其穩定性。②軟組織處理，清創工作需全面、徹底，軟組織修復操作需盡量于一期內完成，部分缺損、污染嚴重的患者可有效臨時修復，并于二期針對性完善。③血管修復，修復前需對患側損傷血管進行評估，并以此設計皮瓣，盡量修復殘留的血管，用以提高肌肉軟組織的血供、回流，必要時可行自體靜脈移植修復。④創面一期處理時聯合VSD覆蓋，降低感染。

綜上所述，上肢嚴重創傷骨折患者采用二期創面修復治療對于骨折愈合、創面修復均具有肯定的臨床效果，術后上肢功能恢復尚可。文獻[20]報道了早期內固定聯合穿支血管蒂皮瓣治療前臂Gustilo ⅢB、ⅢC型開放性骨折合并軟組織缺損的療效，未綜合分析不同類型固定方式不同對手術療效的影響且僅以Anderson評分作為患肢功能評價指標，較為片面。本研究在其基礎上分析不同類型不同骨折復雜程度的上肢重度創傷患者采取不同形式的一期固定方式聯合二期皮瓣修復對患肢功能恢復情況的影響，以前臂旋前、前臂旋后、腕背伸、腕背屈、腕橈偏、腕尺偏度數功能、Mayo評分等多項指標作為療效評價依據，研究更具體全面，更有說服力。