循證護理在斷指再植術患者中的應用

(浙江省榮軍醫院 浙江嘉興314000)

斷指再植是一種肢體整復術，是將斷指重新接回原部位，在挽救切割性損傷、擠壓性損傷、輾軋性等損傷造成的離斷方面發揮了重要的作用。目前在我國創傷領域斷指再植已非常普及并且趨于完善。血管危象是影響斷指再植成活率的病理現象。有報道顯示，斷指再植術后血管危象的發生率為24%，存活率為63%[1]。采取針對性的醫療措施預防血管危象的發生是斷指再植術成功的關鍵。但臨床上術后使用何種藥物、采用何種護理干預措施尚未達成統一意見。循證護理是循證醫學的重要組成部位，是在結合患者愿望的基礎上，將科研結論與臨床檢驗應用護理決策的過程[2]。2018年3月1日～6月30日，我院對100例斷指再植術患者實施循證護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2月28日75例行斷指再植術患者為對照組，男60例、女15例，年齡(38.26±16.21)歲；斷指發生至治療時間(3.78±0.37)h；斷指部位：拇指16例，示指33例，其他指26例。選取2018年3月1日～6月30日100例行斷指再植術患者為觀察組，男81例、女19例，年齡(38.72±15.56)歲；斷指發生至治療時間(3.81±0.45)h；斷指部位：拇指21例，示指45例，其他指34例。納入標準：年齡18～45歲；均簽署知情同意書；傷后斷指缺血時間12 h以內；節或中節單平面完全離斷，離斷面整齊或較整齊、輕度污染；治療過程中無再植手指感染發生；既往身體健康，無血液疾病影響再植手指愈合；既往無精神疾病、意識障礙；認知、溝通、行為能力正常，能配合護理治療。排除標準：糖尿病、營養不良等影響愈合的基礎疾病；合并心、肝、腎、內分泌或消化系統等嚴重疾病；手指末節離斷者；既往腦器質性疾病；有接觸性皮炎和皮膚病史；既往藥物過敏史；不能理解疼痛等級；依從性差難以配合臨床觀察者。兩組性別、年齡、斷指發生至治療時間、斷指部位等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組患者在同一組醫護人員配合下行顯微外科斷指再植手術，住院期間治療方法一致。對照組給予常規護理。觀察組在常規護理基礎上給予循證護理。①成立循證護理小組。科室成立循證護理小組，共9名成員，包括1名主管護師、5名護師、3名護士。成員要求：本科室工作年限>5年，本科以上學歷，護師以上職稱，責任心強、溝通能力好、專業知識及技術過硬。小組成立后針對要解決的護理問題進行循證護理知識的學習。②循證問題。確定循證問題為“預防指再植術患者的血管危象”，召開循證小組會議，進行組內動員。檢索知網、萬方、維普數據庫中5年內的有關文獻并結合臨床護理檢驗和相關專家意見制定臨床護理決策。③循證護理對策。a.病情觀察：通過對斷指再植術后血管危象的觀察和護理，能夠有效預防血管危象的發生。有研究制定再植指血液循環觀察評分，結果發現能夠有效提高斷指存活率，促進功能恢復[3]。故需加強對再植斷指的血液循環觀察，共包括皮膚溫度、顏色、毛細血管反應、指腹張力4個方面，每項按照嚴重程度評分。一旦患者出現血管危象，應立即匯報。同時夜間增加巡視次數[4]，及時發現病情變化并糾正患者的睡姿。b.疼痛：術后疼痛可誘發微小動脈痙攣，導致血液循環受阻，引發血栓形成，發生血管危象。術后給予芬太尼連續臂叢自控鎮痛，其效果好于口服、肌內注射鎮痛藥物[5]。對患者進行疼痛健康教育，介紹PCA的作用原理及使用方法，讓患者對鎮痛藥物和疼痛有正確認知，合理使用PCA，并教會患者非藥物鎮痛方式，如音樂療法、轉移注意力。定時采用數字模擬評分法(NRS)指導患者評估自身疼痛程度，當NRS評分連續2次在5分以上時加強鎮痛藥物使用，在使用PCA的基礎上加曲馬多膠囊或芬必得片，同時調節可調節鎮痛藥物的使用量和注射速度，直至NRS評分在3分以下或患者熟睡為止。c.認知因素：著涼、吸煙、患指過早活動都是誘發血管危象的原因，應該重視以上因素[6]。術后加強患者健康教育：告知血管危象的誘發因素及術后72 h是血管危象的高危時間段，患指制動，提高警惕；指導患肢略高于心臟水平10～20 cm，以促進血液回流；指導患者做好斷指的保暖工作，降低寒冷對斷指的刺激，同時避免溫度過高而多汗、煩躁。術后7 d內采用烤燈照射斷指再植組織，功率25 W，距離30～40 cm，溫度適宜，避免灼傷皮膚；煙草內的尼古丁能夠增加血液黏度、使血小板聚集，減慢血流，重點強調禁煙的重要性，科室宣傳欄里張貼尼古丁對組織移植與再植患者危害資料，要求絕對禁煙；告知患者大小便時切勿用力，以避免血管痙攣，便秘患者可按摩腹部，嚴重者給予開塞露。d.心理護理：心理因素是一種致敏因素，恐懼、焦慮等不良因素可導致血管痙攣的發生，還會影響患者臥床、治療的依從性[7]。護理人員運用同理心的人格特性和人格魅力感染患者，樹立戰勝疾病的積極心態。對患者加強心理評估，及時發現不良情緒，給予疏導。在晚間患者感覺較孤獨的階段，可為患者提供收音機、懶人手機夾等，讓患者聽音樂、看視頻等，轉移患者的注意力。e.三抗：抗感染、抗痙攣、抗栓塞，其中抗痙攣藥采用罌粟堿；抗栓塞藥采用阿司匹林、前列地爾、丹參川芎；抗感染藥采用頭孢呋辛。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術后NRS評分。由護理人員于術后1、3、7 d采用NRS評估患者疼痛情況，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，讓患者根據主觀感受評分。②比較兩組患者腫脹情況。參照相關文獻于術后7 d評估患者的腫脹程度，按照腫脹嚴重程度分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 4個等級，分別代表無腫脹、輕度腫脹(皮膚稍有腫脹，皮紋還存在)、中度腫脹(局部紅腫、變硬，皮紋消失但無水泡)和重度腫脹(腫脹明顯，皮紋消失出現張力性水皰)。其中Ⅰ、Ⅱ例數之和為腫脹改善例數。③比較兩組患者血管危象發生率、斷指再植成功率及護理滿意度。血管危象：參照相關文獻[8]分為動脈危象和靜脈危象。動脈危象為斷指手指皮溫降低(較健側減低3 ℃以上)，皮膚蒼白，指端側切口放血緩慢或無出血，指腹干癟。靜脈危象為斷指處皮溫下降、指腹張力高，顏色紫暗，有張力性水泡，切開指腹后血流顏色為暗紫色。采用住院患者護理滿意度調查問卷于患者出院前進行護理滿意度調查，該問卷經前期檢驗具有較好的信度和效度，內容包括護理技術、護理結果、護理態度、護理安全等內容，為百分制調查問卷，分數越高表示滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組患者術后NRS評分比較 見表1。

表1 兩組患者術后NRS評分比較(分，

2.2 兩組患者腫脹情況比較 見表2。

表2 兩組患者腫脹情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者血管危象發生率、斷指再植成功率及護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者血管危象發生率、斷指再植成功率及護理滿意度比較

3 討論

斷指再植是挽救離斷手指、恢復手指功能的有效措施。近年來隨著工業化、交通、建筑事業的發展，斷指的患者逐漸增多，接受斷指再植手術的患者也越來越多。再植指是否成活主要依賴于縫接重建血管的血液循環功能，這不僅依賴于醫生良好的手術技術，同時術后小血管是否通暢是成功的關鍵。臨床實踐發現，手術縫接重建的血管常發生循環障礙而導致血管危象。血管危象是影響移植與再植組織動脈血供或靜脈回流，是導致手術失敗的最主要原因[9]。有研究報道，吸煙史、離斷平面、患指劇烈的疼痛、精神高度緊張、情緒低落等因素是影響斷指再植術后血管危象的常見因素[10]。近年來，血管危險越來越引起臨床重視。有效護理干預是預防斷指再植術后血管危象的重要措施。循證護理是一種尋求證據、應用證據的護理模式，其針對護理問題經過循證護理證據制定臨床決策，目的在于減少護理缺陷，提高護理質量[11]。循證護理對于提高護理效果，滿足患者的護理需求具有積極效果。

本研究以循證醫學為指導，通過召開小組會議，確定循證問題，結合自身工作經驗以及檢索數據庫循證斷指再植術后血管危象的原因，結合臨床經驗、患者需要以及查閱文獻循證出相關的預防護理對策。結果顯示，與對照組相比，觀察組術后第1、3、7天的疼痛評分低，術后7 d的腫脹改善程度好(P<0.05)。提示循證護理措施能夠減輕患者術后疼痛、腫脹程度。疼痛會使機體釋放組胺、緩激肽、5-羥色胺，使小血管收縮，導致血管痙攣，誘發血管危象。斷指再植術后72 h內是血管危象的超敏感期，本研究采用芬太尼連續臂叢自控鎮痛，其具有起效快、鎮痛完全、維持時間長的優點，能夠減輕患者疼痛、煩躁而引發的應激反應。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組斷指再植成功率高(P<0.05)，血管危象發生率低(P<0.05)。循證護理的實施避免了疼痛因素、心理因素、著涼、吸煙、患指過早活動等因素對血管危象的影響，減少了血管危象的發生。心理方面：護患之間加強溝通，及時干預，并且指導患者采用情緒轉移的方法緩解焦慮、煩躁、恐懼的情緒。認知方面：通過健康教育加強對誘發因素的認知，從思想上重視血管危象，配合護理人員的工作，積極預防血管危象的發生。最后三抗藥物處理，盡最大可能預防血管痙攣、栓塞、感染等因素引起的血管危象。循證護理的實施均在查證科學依據的基礎上進行，提高了護理措施的科學性、合理性，避免了常規護理的盲目性，進而提高護理效果[12]。本研究結果顯示，觀察組顯著提高了患者的護理滿意度，優于對照組(P<0.05)。護理滿意度是考察護理質量的有效指標[13]。循證護理提高了患者的護理滿意度，一方面與護理效果有關；另一方面與循證護理通過護患密切溝通，增強社會支持度，使患者享受到優質服務有關。

綜上所述，循證護理是預防斷指再植術患者血管危象發生的重要方法，還有利于提高斷指成活率和護理滿意度。