全程康復訓練在股骨粗隆間骨折行內固定術患者中的應用

(灌南縣中醫院 江蘇灌南222500)

股骨粗隆位于股骨干與股骨頸交界處，是人體承受剪式應力最常見部位，易受外力影響發生骨折。股骨粗隆間骨折好發于老年患者，其多合并心腦血管疾病，保守治療需長期臥床，易發生壓力性損傷、泌尿系統感染、關節攣縮、血栓形成等并發癥，增加死亡風險。有研究表明，對無手術禁忌的股骨骨折患者應盡早手術，穩定骨折部位的解剖結構，并進行早期功能康復訓練，促進肢體康復。PFNA內固定術能促進骨折愈合，具有力臂短、穩定性好、骨量丟失少、內固定物斷裂風險低的特點，是股骨粗隆間骨折常用的內固定方式。無嚴重手術禁忌證的患者，應盡快行內固定術治療，恢復肢體功能。研究證實，合理的康復訓練有利于提升術后康復效果，但對股骨粗隆間骨折患者如何實施康復訓練仍存在爭議。多數研究者認為術后早期康復鍛煉能促進骨折患者肢體功能康復，術前康復鍛練多用于改善患者心肺功能[1]，對股骨粗隆間骨折的全程康復護理措施較少。本研究旨在探討全程康復訓練在股骨粗隆間骨折行內固定術患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月1日收治的50例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。納入標準：存在外傷史；有疼痛、壓痛、外旋畸形等符合股骨粗隆間骨折的臨床癥狀及體征；經X線片確診為股骨粗隆間骨折；年齡50～95歲；行PFNA內固定術治療；單側骨折。排除標準：多發傷性股骨骨折患者；存在嚴重肝腎功能異常、凝血功能障礙者；合并精神障礙或意識障礙者。隨機分為觀察組和對照組各25例。觀察組男11例、女14例，年齡51～94(76.28±7.19)歲；合并同側股骨頸骨折5例；左側12例，右側13例。對照組男10例、女15例，年齡52～95(77.31±7.22)歲；合并同側股骨頸骨折6例；左側13例，右側12例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審議并通過，患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均采用PFNA內固定技術治療。患者入院后行常規血液及影像學檢查，明確骨折類型及骨折部位，必要時請多學科會診評估，適合行內固定治療者，采取仰臥位骨科牽引、閉合復位，常規應用抗生素預防感染，進行C臂X線下PFNA內固定術治療。

1.2.2 護理方法 對照組采用常規圍術期護理干預。術前留置導尿管，監測患者生命體征，常規鎮痛，行保暖及疼痛護理，做好術前準備；術后行心理護理及酸中毒等并發癥護理。主要康復訓練由物理治療師進行，于術后6～8 h抬高患肢，冰敷手術部位，待患者麻醉清醒后，對患肢遠端及近端行主動運動；術后1～3 d，鼓勵患者減少臥床時間，行半坐臥位或床邊運動，采用等長收縮練習，每30次為1組，術后4～7 d在護理人員及家屬看護下，根據關節恢復情況進行被動運動、主動運動訓練；術后8 d，在患者全身狀況良好、肌力及關節活動度允許的情況下，可下床活動，評估患者負重程度，進行平衡訓練、站立訓練、直至可進行步行訓練。觀察組采用全程康復訓練干預。分為術前、術中、術后3個階段。全程康復訓練流程見表1。

表1 全程康復訓練流程表

1.3 觀察指標 ①髖關節功能。于術前、出院28 d、出院后6個月應用Harris髖關節評分量表對患者髖關節功能進行評估，包括髖關節疼痛、髖關節功能、關節畸形和活動度4個維度，滿分100分，疼痛(評分0～44分)、功能(評分0～47分)、畸形(評分0～4分)、活動度(評分0～5分)，得分越高表明患者髖功能越好。②并發癥。比較兩組深靜脈血栓、股骨頭壞死、感染、壓力性損傷、骨愈合延遲、內固定物失效及髖內翻的并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組術后Harris髖關節量表評分比較 見表2。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 見表3。

表2 兩組術后Harris髖關節量表評分比較(分，

表3 患者術后并發癥發生情況比較(例)

3 討論

股骨粗隆間骨折部位血運豐富，骨折后很少不愈合，但易造成髖內翻，長期臥床使患者骨量快速丟失，導致骨質疏松，提高了其他部位骨折風險。對傷前能夠正常活動的患者，治療主要以內固定及術后早期肢體活動為主[2]，但術后致殘率、髖內翻及術后12個月內的致死率較高，對患者的身心危害較大[3]。PFN股骨近端髓內釘內固定術可有效避免骨質疏松癥影響，在維持有效固定的同時，降低局部血液循環被破壞風險[4]。康復師康復訓練、患者機體的營養狀態等因素與老年患者術后髖關節功能恢復情況密切相關。骨折患者的康復訓練多數集中在術后階段，主要以恢復患肢的肢體功能為主。但股骨粗隆間骨折多為老年患者，其身體儲備能力差，常合并糖尿病、冠心病等，手術耐受性差，長期臥床易出現肌肉廢用性萎縮、臥床制動并發癥等[5]。因此，對股骨粗隆間骨折患者不應局限于術后患者康復，應同時預防肌肉廢用性萎縮、臥床制動并發癥。骨折術前康復訓練通常不為臨床所重視，且多用于關節損傷、關節置換術前，在關節內固定術前的應用仍處于萌芽階段。本研究依據股骨粗隆間骨折特點，將術前康復、術中體位管理、術后分階段干預整合為全程康復運動干預。

目前，研究者多認為骨折患者早期手術有助于降低短期病死率，但缺乏早期的有效界定[6-7]。股骨粗隆間骨折部位血運豐富，術前康復訓練會增加骨折斷端移位風險，老年患者血液代謝慢，靜脈回流阻力大，易對骨折愈合產生影響。許多研究針對股骨粗隆間骨折患者僅采用術后早期康復訓練方式[8]，因此，有必要深入研究股骨粗隆間骨折內固定術后患者的圍術期康復訓練路徑及實施效果。

本研究結果顯示，觀察組患者術后28 d、術后6個月的髖關節疼痛、髖關節功能、關節畸形、活動度評分均高于術前(P<0.05)；對照組僅術后6個月髖關節功能評分高于術前(P<0.05)；與徐秋月等[9]研究結果相符。分析原因可能為，在常規護理基礎上將術后不同時期的康復運動措施，依據患者術后身體康復情況制定針對性康復運動訓練路徑，將具有綜合性、分時間點的護理服務及康復訓練方式作為提升患者肌力、改善關節活動度、降低患者致殘風險的主要方式。研究證實，術前康復訓練可提升髖關節置換術患者康復效果，防控術后并發癥的發生[10]。因此，將術前康復訓練方案與術后分階段康復訓練相整合，制定全程康復訓練療法，可有效幫助患者降低術后并發癥。臨床上多數骨折患者受疼痛及心理應激影響，對離床活動存在恐懼情緒。在護理人員及康復治療師指導下，患者獲得一定的心理支持，對跌倒及疼痛的恐懼感下降，而康復訓練的低強度、漸近性，有效保障了內固定術前康復訓練的安全性。

綜上所述，對股骨粗隆間骨折行內固定術患者采用全程康復訓練護理干預，可有效改善其術后髖膝功能水平，減少深靜脈血栓形成，降低股骨頭壞死、感染、壓力性損傷、骨愈合延遲、內固定物失效及髖內翻的發生風險，值得臨床推廣。