LK程式按摩對剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦的影響

(東莞市第八人民醫院 東莞市兒童醫院 廣東東莞523325)

分娩是胎兒自母體娩出的自然生理過程，隨著二孩政策全面開放，剖宮產后再次妊娠的產婦數量明顯增多，如何正確選擇分娩方式已成為現階段臨床關注重點[1]。研究表明，選擇性再次剖宮產(ERCS)雖然可有效降低子宮破裂或新生兒窒息發生風險，但同時也存在術中大量出血或器官損傷等嚴重并發癥，嚴重威脅產婦生命安全和遠期健康[2]。近年來，隨著圍生醫學發展和圍生期管理水平提升，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩(VBAC)逐漸引起廣泛關注，文獻報道無嚴重妊娠合并癥的瘢痕子宮產婦自然分娩成功率為60%～85%，但自然分娩過程中劇烈疼痛和緊張、焦慮等不良情緒均可能對分娩過程造成不利影響，甚至威脅母嬰安全[3-4]。現階段臨床常采用按摩等手段輔助分娩，緩解產婦疼痛并縮短產程，從而改善分娩結局。LK程式按摩又稱為英LK妊娠，是輔助妊娠超過36周產婦放松鎮痛的按摩方法，對提升初產婦分娩質量有積極作用。本研究探討LK程式按摩對VBAC的影響，為臨床推廣應用提供更多循證醫學證據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月1日～2020年8月31日我院選擇剖宮產后陰道試產(TOLAC)的產婦106例為樣本進行前瞻性研究。納入標準：①妊娠37～42周單胎；②產婦骨盆解剖形態正常；③合并至少1次子宮下段橫切口剖宮產史；④胎兒頭先露；⑤與上次剖宮產相距時間>2年；⑥產婦和家屬均詳細了解本研究內容及TOLAC相關風險并簽署同意書。排除標準：①產婦伴嚴重基礎疾病或妊娠合并癥；②B超檢查顯示子宮切口愈合不良或子宮瘢痕≥2級；③既往行子宮體部剖宮產手術；④既往剖宮產指征持續存在；⑤伴陰道分娩禁忌證。按入院順序編號并采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各53例。觀察組產婦年齡20～38(29.04±4.17)歲，孕周37～41(38.61±1.93)周，孕前體質指數(BMI)19.8～35.6(24.76±3.82)；預估胎兒體重2.7～3.9(3.15±0.49)kg。對照組產婦年齡21～40(28.73±4.05)歲，孕周37～41(38.47±1.86)周，孕前BMI 20.3～35.1(24.91±3.68)；預估胎兒體重2.5～4.1(3.09±0.42)kg。兩組產婦和胎兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規產科監護，內容包括產前檢查、健康教育、清潔護理等，宮口開大3 cm后轉入待產室并以半坐臥位或左右交替臥位為待產體位，間隔15～30 min調整1次，以產婦自覺舒適為宜，期間可酌情應用瑜伽球等輔助工具，全程給予溝通交流和心理支持，密切觀察產程進展，宮口全開后扶上產床。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用LK程式按摩輔助分娩，具體方法如下：①分娩初期進行全面背部按摩，雙手分別置于產婦骶椎兩側并保持指端朝向產婦頭部，沿脊柱兩邊上移，同時指導產婦緩慢吸氣，到達肩部后轉向背部外側，然后下移至起點并囑產婦保持緩慢呼氣。②活躍期采用腰臀部側面T按摩或B按摩。T按摩操作方法：囑產婦吸氣時雙手自臀部緩慢上移至腰部，呼氣時則沿相反方向移至臀部起點位置。B按摩方法：當產婦感受到宮縮開始吸氣時右手自腰部開始移動，產婦呼氣是張開手指包繞臀部，保持手腕不動向左移動至臀裂位置，然后向右移動至比起點稍低的位置，最后回到臀部起始點。按摩期間與產婦進行充分溝通，力度大小適宜并保持穩定，動作要連貫和流暢，同時注意保暖，最終使產婦感到舒適和放松。

1.3 觀察指標 詳細采集產婦年齡、孕前BMI、生育史等基本資料，同時完善胎位、宮頸Bishop評分及胎兒健康狀態等產前檢查。觀察并記錄產婦產程、分娩方式、疼痛程度、產時出血、產后2 h出血、住院時間、產褥期感染發生率及新生兒體重、1 min Apgar 評分及窒息率。采用WHO疼痛分級標準判斷產婦疼痛程度[5]，其中0級為無痛或輕微酸痛；1級為腰或腹部酸痛，伴呼吸急促或出汗，但在可以忍受范圍內；2級為明顯腰腹疼痛，伴大汗和呼吸急促，但仍勉強可以承受；3級為腰腹部劇烈疼痛，產婦大汗淋漓無法忍受，需應用藥物鎮痛。

2 結果

2.1 兩組產程及VBAC率比較 見表1。

表1 兩組產程及VBAC率比較

2.2 兩組產婦疼痛程度比較 見表2。

表2 兩組產婦疼痛程度比較(例)

2.3 兩組產婦產時出血、產后2 h出血、住院時間及產褥期感染發生率比較 見表3。

表3 兩組產婦產時出血、產后2 h出血、住院時間及產褥期感染發生率比較

2.4 兩組新生兒體重、1 min Apgar評分及窒息率比較 見表4。

表4 兩組新生兒體重、1 min Apgar評分及穿窒息率比較

2.5 VBAC相關因素單因素分析 VBAC和剖宮產產婦年齡、Bishop評分、第一產程時間、剖宮產次數和護理方法比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 影響VBAC的單因素分析

2.6 VBAC相關因素多因素Logistics回歸分析 多因素Logistics回歸分析顯示，Bishop評分>6分、第一產程時間、剖宮產次數≥2次、LK程式按摩是影響VBAC的重要因素(P<0.05)。見表6。

表6 VBAC相關因素多因素Logistics回歸分析

3 討論

自然分娩全程包括三個階段，持續時間較長且常伴隨陣痛生理不適和焦慮、恐懼等負性情緒，尤其對于剖宮產后再次妊娠的產婦還存在較高子宮破裂等并發癥風險，因此ERCS仍是現階段主要選擇。文獻報道，國外VBAC成功率為60%～85%，且對部分高危妊娠產婦也具有一定可行性。近年來，國內對無絕對剖宮產指征的產婦也更傾向于推薦選擇TOLAC，但整體效果還有待提升，如何降低并發癥發生風險并改善分娩結局是急需解決的重要難題[6]。

LK程式按摩是由英國護士Linda Kinber創立的轉移按摩技術，有利于協助妊娠>36周孕婦放松和鎮痛，對促進宮口擴張，產程進展和產后恢復具有積極作用，可為順利完成分娩和產后母乳喂養創造有利條件[7]。LK程式按摩有利于緩解產婦不良情緒，減輕分娩疼痛并縮短第一產程和第二產程，且對母嬰健康未造成明顯影響，因此具有較高的臨床實用價值。本研究對剖宮產后再次妊娠超過37周的孕婦采用LK程式按摩進行干預，結果顯示第一產程和第二產程時間明顯縮短，且VBAC成功率達73.58%，而接受常規護理的產婦VBAC率為50.94%，可見LK程式按摩對促進VBAC具有明顯優勢。雖然近年來臨床對經陰道分娩的重視程度逐漸增加，但關于圍生期護理和助產的研究仍然較少，多數情況下產婦均按照醫護人員要求采取相應體位和方法進行分娩，對產婦自身健康狀態和心理需求重視程度相對較低，導致產婦選擇經陰道分娩的主觀能動性偏低，對分娩過程和母嬰結局均可能造成不利影響[8]。本研究結果顯示，LK程式按摩通過幫助產婦放松盆底肌張力并改善血液循環，同時分散產婦注意力，可緩解腰腹部疼痛，誘導規律宮縮，促使產婦順利完成自然分娩。疼痛是經陰道分娩過程中最主要的不良體驗和應激因素，既往研究認為劇烈疼痛可引起產婦生理和心理應激，導致宮縮不規律和產程進展困難，分娩過程難以順利進行，因此緩解分娩疼痛是圍生期護理重要內容[9]。LK程式按摩是一種安全有效的非藥物性鎮痛方法，本研究顯示觀察組產婦疼痛程度分級低于對照組(P<0.05)，有利于提升VBAC成功率。同時本研究觀察組產婦產后2 h出血量低于對照組(P<0.05)，且新生兒1 min Apgar 評分高于對照組(P<0.05)，表明LK程式按摩對保障分娩后母嬰健康也有積極作用，其原因可能與第一產程和第二產程明顯縮短相關，有利于胎兒順利娩出，降低產婦產后出血和新生兒缺氧風險。

剖宮產再次妊娠產婦因瘢痕子宮影響，選擇經陰道分娩的風險較普通產婦明顯升高，雖然VBAC具有良好安全性，但產婦盆底結構、功能改變與初產婦和經產婦均存在一定差異，是否會對分娩過程和母嬰健康造成不利影響還有待證實[10]?，F階段產前咨詢中通常推薦剖宮產再次妊娠產婦選擇TOLAC，以提升VBAC安全性，但TOLAC失敗轉剖宮產導致的母嬰風險較高，故期間需嚴密監測產程進展并采取按摩、產鉗助產或抬頭吸引等合理措施促進分娩順利進行[6]。研究表明，TOLAC中轉剖宮產的常見指征則包括產程異常、引產失敗以及胎兒窘迫等因素，其中產程停滯占比達38.1%[11]。Landon等[12]報道顯示，產程停滯超過2 h是導致TOLAC產婦子宮破裂的重要危險因素。本研究結果顯示，第一產程時間延長和剖宮產次數≥2次可能對VBAC造成不利影響，而Bishop評分>6分和LK程式按摩可提升VBAC成功率，分析認為第一產程延長和剖宮產次數≥2次均可增加子宮破裂等嚴重不良事件發生風險，從而威脅母嬰生命安全，因此需要及時識別并轉剖宮產以順利完成分娩，而Bishop評分是判斷宮頸成熟度的重要標志，得分越高表示宮頸成熟度和分娩成功率越高[13]。Bishop評分>6分和LK程式按摩均有利于縮短產程并減輕產婦疼痛，促進分娩順利完成，對提升VBAC成功率具有積極作用。

綜上所述，LK程式按摩有利于縮短產程，緩解產婦疼痛，提升VBAC成功率并保障母嬰健康，值得臨床推廣。