舌癌根治術患者AICU恢復期并發呼吸機相關性肺炎危險因素及致病菌群分析

(解放軍第941醫院 青海西寧810007)

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，多發于舌體、舌背、舌側緣、舌腹，在中國多發于40～60歲，目前多采用手術治療[1-2]。舌癌根治術作為一種大型口腔頜面部外科手術，具有較高的成功率，但其手術創傷之大、難度之高使臨床治療面臨重重挑戰，且其AICU恢復期或麻醉氣道管摘除48 h后易并發肺部感染，即呼吸機相關性肺炎(VAP)，預后并不理想[3-4]。故對行舌癌根治術AICU恢復期患者加強觀察意義重大，其降低VAP發生率可提高手術效果及遠期生存率。本研究為有效防范舌癌根治術患者于AICU恢復期發生VAP，分析214例患者相關危險因素及致病菌群分布。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年9月1日～2020年9月30日214例行舌癌根治術患者的臨床資料，男176例、女38例，年齡25～75(49.56±5.02)歲。納入標準：符合舌癌影像學診斷標準并經病理學檢查確診為舌癌[5]；具備手術指征并接受舌癌根治術治療；臨床資料完整。排除標準：合并心、腦、腎等重大器官疾病者；術前伴肺炎、肺結核、肺水腫、肺栓塞等疾病者；合并其他惡性腫瘤或傳染性疾病者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 查閱214例患者臨床資料并記錄性別、年齡、合并基礎疾病、意識狀態、誤吸、口腔清潔情況、侵入型操作次數、抗菌藥物使用情況、有無濕化器微生物定植與急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分，同時統計患者發生VAP例數并分析與上述指標的相關性。

1.2.2 菌群培養方法 以衛生部臨檢中心對臨床微生物檢驗的要求為依據，采用無菌手法采集15例并發VAP患者下呼吸道分泌物，經涂片檢查合格后方可培養致病菌群。接種培養基后放入恒溫箱內(35%CO2)培養致病菌，培養24 h后觀察菌體、菌落形態，最后結合血清學檢測和生化試驗判定致病菌群所屬類型。

1.3 判定標準 以中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷及治療指南》中VAP診斷標準為依據進行判斷[6]，拍攝使用麻醉機患者的胸部X線片，觀察是否存在肺內浸潤陰影及炎性病灶，同時符合以下條件中的兩條便可確診為VAP：肺部聽診可見濕啰音；外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；體溫>38 ℃或<36 ℃；支氣管有膿性分泌物分泌；支氣管分泌物內檢出、分離出病原菌。

2 結果

2.1 本組患者VAP發生情況及單因素分析 214例患者中15例在AICU恢復期并發VAP，發生率為7.01%。單因素分析顯示，年齡、意識狀態、口腔清潔狀況、侵襲性操作、誤吸、APACHEⅡ評分、應用抗菌藥物與VAP發生存在相關性(P<0.05)，見表1。

表1 本組患者并發VAP單因素分析(例)

2.2 本組患者并發VAP多因素Logistic回歸分析 以上述單因素分析有統計學意義的變量為自變量，發生VAP為因變量行多因素Logistic回歸分析，具體賦值及分析結果見表2、3。

表2 多因素Logistic回歸分析賦值表

表3 本組患者并發VAP多因素Logistic回歸分析

2.3 VAP致病菌群分布 見表4。

表4 VAP的致病菌群分布

3 討論

舌癌是一種臨床多發口腔癌，北京市一項對該地415例原發口腔鱗狀細胞癌患者的統計調查指出，舌癌以40%的占比居第一位，防治形勢刻不容緩[7-8]。舌癌多發于舌緣或舌腹，其發展至晚期可累及扁桃體、舌根、口底等組織，且其瘤體生長通常沿神經走向發展，故易出現骨侵襲等不良后果，影響治療難度和預后效果[9]。目前，舌癌患者臨床治療的首選為根治術配合舌缺損皮瓣重建治療方案，但該方案術中失血嚴重且麻醉依賴強，患者在AICU恢復期可能存在并發VAP的風險，阻礙其康復進程[10]。本研究回顧性分析214例舌癌根治術患者臨床資料發現，VAP的發生率為7.01%，提示舌癌根治術患者易在AICU恢復期并發VAP，應及時分析其相關因素并制定措施加以避免。VAP病原菌的耐藥率隨近年抗菌藥物的濫用明顯提高，臨床治療難度顯著增加。因此，醫院分析病原菌的分布特點，縮小抗菌譜并行針對性靶向治療具有重要研究價值[11]。本研究對15例出現VAP患者的治病菌群進行培養并分析發現，其中占比最高的是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯等革蘭陰性菌，與陳莉等[12]研究結果一致。提示醫院應對AICV內的致病菌分布狀況進行定期檢測，以期在環境上避免VAP的發生。

本研究單因素分析顯示，舌癌根治術后患者AICU恢復期VAP的發生與其年齡、侵入性操作、意識狀態等多項指標均存在相關性(P<0.05)，而與性別、基礎疾病、濕化器微生物定植因素無顯著相關性(P>0.05)。進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，高齡(≥65歲)、意識狀態模糊、口腔清潔不到位、侵襲性操作≥3次、發生誤吸、應用抗菌藥物、APACHEⅡ評分>18分為VAP并發的獨立危險因素(P<0.05)。分析原因：①老年患者免疫器官及功能存在不同程度減退，機體免疫力相對較低，老化的呼吸器官導致其肺泡組織、支氣管功能和纖毛運動能力下降，受麻醉藥物的影響口腔致病菌的侵入風險提高，從而影響VAP發生率[13]。②AICU恢復期伴意識模糊患者相較于清醒患者氣道自凈能力弱，易積聚呼吸道分泌物，從而導致其口咽部不斷定植微生物，增加誤吸風險，誘發VAP。③過多的侵入性操作會破壞機體自然防御系統，對患者呼吸道黏膜造成損害的同時提供致病菌繁殖的適宜條件，增加VAP及各種肺部感染疾病的發生率。④APACHEⅡ評分是評估患者病情嚴重程度的科學工具，該分值越高則患者病情越嚴重，其并發VAP的風險亦隨之提高。④閔新珍等[14]研究指出，抗菌藥物的規范使用可有效預防AICU恢復期患者發生感染等并發癥，但過渡濫用則引發集體致病菌變遷，從而出現耐藥菌株并提高耐藥性，誘發VAP的同時大大提高了患者AICU恢復期的病死風險。因此，臨床醫生應結合藥敏試驗及致病菌分布情況，合理應用抗菌藥物，避免造成無法挽回的后果。⑥口腔衛生與誤吸、VAP發生之間密切相關，口腔清潔不徹底不僅會導致誤吸，還會導致定植菌下移至呼吸道或滯留，甚至導致菌群失衡。進一步加重氧合、氣體交換功能損害、肺部惡化，提高VAP發生率[15]。

綜上所述，舌癌根治術患者AICU恢復期并發VAP主要致病菌為革蘭陰性菌，其發生風險與高齡、意識狀態、口腔清潔、侵襲性操作、誤吸、抗菌藥物及APACHEⅡ評分等因素息息相關。臨床醫護人員應定期檢驗麻醉恢復室致病菌分布情況，結合藥敏試驗合理選用抗菌藥物，并圍繞危險因素給予針對性干預，以降低舌癌根治術患者AICU恢復期VAP的發生風險。