基于故事理論的照護模式在乳腺癌康復期患者癥狀群管理中的應用

(1.泰安市腫瘤防治院 山東泰安271000；2.泰安市中心醫院)

癥狀群是由兩個或多個同時發生且相互關聯的癥狀組成，它們之間相互獨立，不需要相同病因學。乳腺癌患者在治愈率及生存率逐年上升的同時也伴隨一系列癥狀，抑郁、焦慮、疲乏、失眠、疼痛等往往作為一個癥狀群同時出現，嚴重影響患者生存質量。單一的癥狀管理已不能滿足該類患者的健康需求，癥狀群的管理成為腫瘤患者健康管理的重要組成部分，國內學者對故事理論的關注熱點也逐漸由理論層面轉向干預層面。目前，癥狀群管理在護理領域存在多種模式，但各有利弊。基于故事理論的敘事護理是一種全新的人文護理實踐，是護理人員主動與患者進行有目的的溝通，了解患者健康故事，分析存在的健康問題，并遵循患者意愿與期望積極解決問題，達到促進舒適、增進健康的目的。與傳統護理相比，更加注重患者心、社、靈的支持，具有同質性、溝通性、行為導向性和現實性[1]。目前對于腫瘤患者癥狀群的干預，文獻報道主要是關于術后或化療后，針對康復期患者進行照護干預的較少[2]。本研究旨在探討故事理論在改善乳腺癌患者癥狀群管理過程中的有效性，為臨床護理提供實證依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年6月30日在山東省某腫瘤專科醫院治療后隨訪的乳腺癌患者100例。本次研究經本院醫學倫理委員會批準同意。所有患者均符合以下標準：①經病理確診為乳腺癌，不同時伴發其他腫瘤；②處于治療結束后的康復期患者，年齡≥18歲；③有良好溝通及表達能力；④BI(Barthel)指數評分>40分(即日常生活自理能力為中度依賴或以上水平)；⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書。采用便利抽樣方法，將研究對象按照門診就診時間先后順序分組，將2018年1月1日～9月30日的50例患者分為對照組，將2018年10月1日～2019年6月30日的50例患者分為干預組。兩組年齡、受教育程度、職業、疾病分期、治療方式等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理與健康教育。包括基礎護理、心理護理、肢體功能鍛煉、認知行為干預、指導患者放松訓練、每周1次電話隨訪，發放根據2017年《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》自行循證制定的乳腺癌患者健康教育手冊，建立門診隨訪微信群發布相關健康知識及對照護者的健康教育，及時解答患者咨詢。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上實施以故事理論為基礎的照護干預。故事理論照護干預小組的構成及職責：成立門診故事理論照護干預小組，共7人，門診部護士長任組長，1名具備國家二級心理咨詢資質的副主任護師任主診，其余成員均經過故事理論培訓且考核合格。由干預小組負責具體工作實施，干預形式為面對面、一對一交流，根據復診時間安排每周1次干預，每次30～40 min[3]，4周后改為電話隨訪，每周1次，詢問情緒及癥狀改善情況，并記錄。總干預持續時間為8周，患者初次門診及第8周干預結束后給予量表測評，對比評價得分情況。按照故事理論關注、理解、反思、回應四階段實施照護干預，對患者故事進行傾聽、評估、引導、外化、解構、改寫、見證等[4]。具體實施步驟如下：①建立信任，進入患者故事。干預者在接診后根據對患者的初步印象結合量表的測評做出初步評估，首次溝通建立良好的信任關系，結合測評結果與患者協商確定一個優先主題展開，用心傾聽患者的疾病故事，通過講故事，梳理出目前困擾患者的主要問題，讓其充分表達，對存在的問題進行記錄和歸類。有研究顯示，一對一單獨交流能促進患者的自我表述欲望，而有目的的對話是收集故事理論的關鍵切入點[5]。②聯系情境中的自我，做好正性引導。引導患者通過問題命名、詢問影響、評估影響、論證評估等步驟進行問題的外化、解構，改寫[5]；重新看待問題造成的影響，用積極心理學方法去面對，給予正向回饋，幫助患者發現優點，給予鼓勵和肯定，根據患者敘事時的表現和行為給予同理、同情、支持，幫助其將問題外化，在雙方互動的過程中看到自身價值，達到創傷后成長，即故事重建。③創造舒適照護。制定個體化照護方案，給予共情、同情。基于故事理論的敘事護理是一種態度，而不是技術[6]。敘事過程中干預者認真傾聽，主動進入對方角色，結合認知加工干預，去暗示、糾正患者行為情緒，指導患者放松。④總結、反思。總結干預時間、地點、內容、效果、評價指標等是否科學、合理，總結患者存在的問題，分析原因，找出不足，根據個體差異及時調整干預方案。整個過程患者依從性良好，無失訪患者。

1.3 評價工具

1.3.1 簡式簡明心境量表中文版(POMS-SF)[7]廣泛應用于評估腫瘤患者心理干預前后的情緒變化，是評定腫瘤患者情緒狀態的標準工具。共有30個項目，能同時測量多種心境、情緒、情感狀況，得分越高證明負性情緒越嚴重。總分可以作為一個單獨指標使用，具有較好的信效度。

1.3.2 焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS) 患者自評最近1周的焦慮、抑郁情緒。SAS、SDS評分均有20個條目，采用4級評分法，總分20～80分，標準總分≥50分表示存在焦慮情緒，標準總分≥53分表示存在抑郁情緒，有良好的信效度[1]。

1.3.3 匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[8]評價患者近1個月的睡眠質量。由18個條目組成7個維度，總分0～21分，≤7分為睡眠質量基本滿意、>7分為睡眠質量差。

1.3.4 疼痛數字評分表(NRS)[9]數字0～10分別代表0～10分，“0”代表無痛、“10”代表最痛，1～3分輕度疼痛、4～6分中度疼痛、7～10分重度疼痛。

2 結果

兩組干預前后情緒和癥狀群得分情況比較見表2。

表2 兩組干預前后情緒和癥狀群得分情況比較(分，

3 討論

情緒心理癥狀群更能預示腫瘤患者的生活質量[10]。有研究顯示，癌癥患者存在明顯負性情緒[11]。部分腫瘤患者為了防止負性情緒影響家人，雖然表現出積極樂觀的生活狀態，但是實際上存有很大精神心理壓力。隨著整體護理觀的興起，故事理論逐漸成為護理領域新的研究方向。本研究結果顯示，POMS-SF、SAS、SDS得分方面，對照組干預前后比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預組干預后得分均低于干預前(P<0.01)；干預后，干預組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)；表明對照組負性情緒改善不顯著，干預組負性情緒得到緩解，干預組焦慮、抑郁情緒改善情況優于對照組，干預組心理健康水平升高；干預后，兩組POMS-SF得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，但干預組POMS-SF得分低于對照組。以上結果表明，基于故事理論的照護模式能改善患者焦慮、抑郁情緒，提高患者心理健康水平，這與Houston 等[12]研究結果一致。

以故事理論為基礎的照護研究是通過故事情節再現、理解患者疾病經歷，幫助他們發現自身問題癥結所在，最終改善健康結局。故事理論中的“故事”是特殊情境中患者的一種自我體驗，故事理論融合了敘事醫學和人文精神，強調個人經歷與感受，對敘事者及傾聽者都有較高的意義。故事理論之所以能成為行之有效的心理護理實踐的新方法、新理論，在于“故事”本身的神奇與魅力。在敘事中，護士通過傾聽與反饋總結，幫助患者頓悟和察覺故事中積極的元素，建立積極的應對方式來面對疾病事件，睡眠、疲乏、疼痛從而得到改善。本研究結果顯示，PSQI、NRS得分方面，對照組干預前后比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預組干預后低于干預前(P<0.01)，干預后，干預組低于對照組(P<0.05)。以上結果表明，基于故事理論的照護模式能改善患者睡眠質量，降低患者疼痛感。

基于故事理論的照護模式能改善乳腺癌康復期患者負性情緒，提高患者睡眠質量，降低患者疼痛感，從而提高患者心理、生理健康水平。基于故事理論的照護模式作為一種新的臨床干預研究，將其應用在腫瘤患者癥狀群管理中，還需要不斷完善和改進，例如護士對故事認知及敘事經驗的不足、缺少統一的效果評價工具、長期隨訪難度大等都會影響干預效果，對康復期乳腺癌患者癥狀群客觀指標的干預研究也需要進一步論證。