1例艾滋病合并卡氏肺孢子菌重癥肺炎的診療分析

文/鄭春顧，邵婕，黃慧榮

肺孢子菌肺炎是由卡氏/耶氏肺孢子菌所引起一種嚴重間質性肺炎，為艾滋病常見機會性感染之一，是引起艾滋病患者死亡重要原因。據統計，肺孢子菌肺炎占艾滋病患者肺部感染性疾病的50%~85%，且起病隱匿，疾病進展快，早期缺乏特異性，故早期診斷難度大，臨床病死率偏高[1]。肺孢子菌肺炎治療以磺胺類藥物為主，首選藥物為復方磺胺甲噁唑，其作用機制為抑制肺孢子菌葉酸代謝，并獲得相應治療效果。因其藥物毒性小、價格低廉成為預防和治療艾滋病患者機會性感染的首選藥物，被臨床廣泛應用[2]。基于此，本文回顧性分析2020 年2 月收入的1 例艾滋病合并卡式/耶氏肺孢子菌重癥肺炎患者的臨床一般資料，對臨床診斷及治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，41 歲，因“發現HIV 抗體陽性7 年余，發熱伴氣促4 天”于2020 年2 月29 日9:45 分來廣東省人民醫院珠海醫院就診，患者有同性性行為史，自訴于7 年前體檢發現HIV 抗體陽性，于當地醫院確診為AIDS，曾行規律HAART 治療（方案不詳），后自行停藥至今，期間未監測CD4+T 淋巴細胞計數，未規律復診，未訴明顯不適。4 天前開始無明顯誘因下出現發熱，體溫高達38.3℃，伴畏寒、寒戰；自覺胸悶、氣促，活動后明顯；偶有干咳，無胸痛、咯血等不適。曾自行口服藥物治療，癥狀未見明顯緩解，具體用藥不詳。曾至珠海市人民醫院完善胸部CT后考慮肺孢子蟲肺炎可能，當時建議住院治療，但未遵醫囑。既往有“丙肝”病史，曾規律服用DAAs 藥物治療3 個月，隨后停藥，復查已治愈，具體不詳。入院查體：體溫36.5℃，脈搏91 次/分，呼吸25 次/分，血壓97/65mmHg，SPO290%。神志清醒，呼吸急促，對答切題，口齒清晰，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大；口腔內可見少許白色豆腐渣樣物，可拭去；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。胸廓正常，無助間隙增寬，雙肺叩診清音，呼吸音粗，未有明顯干、濕啰音，心界叩診無擴大，心律齊，心音正常，無雜音。腹部平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾臟未觸及，肝區及雙腎區無叩痛，墨菲征陰性，頸靜脈回流征陰性，雙下肢無浮腫。神經系統檢查未見異常。輔助檢查，血常規：白細胞8.12×109/L，淋巴細胞總數3.21×109/L，中性粒細胞計數4.34×109/L，血紅蛋白130g/L。胸部CT 提示：雙肺彌漫磨玻璃影，考慮感染性病變（卡氏肺孢子菌肺炎？病毒性肺炎？），結合臨床病史及相關血液學檢查；雙上胸膜局限性增厚。2020-02-29 入院后血氣分析：pH 值7.46，氧分壓68mmHg，二氧化碳分壓（總）33.6mmHg，氧飽和度82.40，吸氧濃度41%，氧合指數165mmHg。人類免疫缺陷病毒抗原抗體100.0C0I，陽性。2020-03-01 肝功能：白蛋白34.6g/L，球蛋白40.6g/L，白蛋白/球蛋白比值0.85；血沉82.00mm/h。生化：鈉135.5mmol/L，氯98.8mmol/L、鎂0.74mmol/L，C-反應蛋白29.97mg/L，乳酸脫氫酶632U/L。CD4+T 淋巴細胞計數：128cell/ul。丙型病毒性肝炎抗體：陽性。入院診斷：①艾滋病；②重癥肺炎（考慮卡氏肺孢子菌肺炎）；③急性呼吸功能衰竭；④口腔白色念珠菌感染。

1.2 方法

患者入院后完善各項檢查并予以對癥治療：復方磺胺甲噁唑片1.44g 口服，3 次/d，氟康唑氯化鈉注射液0.4g 靜脈滴注，1 次/d；甲強龍80mg 靜脈滴注，2 次/d，配合止咳化痰、平喘等對癥支持治療；配合無創呼吸機輔助呼吸等積極治療，并恢復HAART治療，方案為TDF+3TC+EFV。

2 結果

經治療，患者病情明顯好轉，氣促癥狀緩解，復查血氣分析：pH7.42，氧分壓115mmHg，二氧化碳分壓（總）35.6mmHg，鉀離子3.9mmo1/L，氧飽和度99.40，吸氧濃度29%，氧合指數396mmHg；無創呼吸機輔助呼吸治療1 周后順利脫機，復查胸部CT 提示肺部病灶較入院時明顯吸收減少，見圖1、圖2。查體見口腔內白色豆腐渣樣物已吸收，患者入院治療13 天后好轉出院。

3 討論

1909 年由Chagas 首先發現肺孢子蟲，被認為是一種原蟲，稱之為卡氏肺孢子蟲。隨著現代分子生物學技術應用，其染色體堿基列同源性介于真菌界子囊菌與擔子菌之間，歸屬為真菌，科學家將其更名為卡氏肺孢子菌。以肺孢子菌所引起肺孢子菌肺炎為一種機會性感染性疾病，多見于免疫缺陷、長期接受激素及免疫抑制劑治療人群，如白血病、艾滋病和腎臟疾病等[3]。肺孢子菌肺炎為艾滋病后期常見并發癥，是指肺孢子菌引起肺部間質性炎癥，肺孢子菌感染后破壞肺間質，后期會引起肺實質損傷，與其他重癥肺炎表現相似，炎癥風暴在肺孢子菌肺炎的發生發展中起重要作用[4]。目前隨著國內肺孢子菌發病率逐年上升且病死率偏高，早期診斷、早期治療成為治愈關鍵。

肺孢子菌肺炎起病隱匿或亞急性起病，患者臨床表現為發熱、發紺，嚴重者伴有呼吸窘迫。肺部陽性體征少，或聞及少量散在干濕性啰音，體征與疾病癥狀嚴重程度往往不成比例，胸部CT 檢查以雙肺從肺門開始彌漫性網狀結節樣間質浸潤，有時呈現磨玻璃樣陰影。本例收入艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎影像學檢查結果中，患者以雙肺彌漫磨玻璃影（見圖1），考慮感染性病變為表現。研究指出，磨玻璃影為主型肺孢子菌肺炎占比約為40.00%以上，以兩肺彌漫性對稱性、均勻分布，可見“補丁征”，其形成機制為肺孢子菌包囊、組織碎片及纖維滲出成分聚集在肺泡腔內，呈現非對稱性、不均勻分布，以兩下肺為表現[5]。隨著后期治療復查，病變可完善吸收消散。本例患者經治療后復查提示肺部病灶較入院時明顯吸收減少（見圖2）。同時，生化檢查CD4+T 淋巴細胞技術可反應患者免疫功能，隨著CD4+T 淋巴細胞進行性減少，可表明患者免疫功能損害嚴重。研究指出，當CD4+T 細胞計數150~200cell/ul 者，則提示肺孢子菌肺炎發生與CD4+T 淋巴細胞進行性減少導致免疫功能損害有一定關系[6]。同時，患者合并呼吸衰竭，以I 型呼吸衰竭與肺換氣功能障礙為表現，與肺孢子菌損傷肺泡上皮細胞繼發肺間質疾病所致。進而指出，CD4+T 淋巴細胞可作為一類輔助診斷指標，但由于目前相關研究較少，尚未較大數據支持，仍需進一步深入分析。

隨著近些年來抗反轉錄病毒藥物治療發展及其患者服藥依從性教育加強，對艾滋病治療覆蓋率、有效率顯著提升，但以肺孢子菌肺炎為代表機會性感染仍然成為艾滋病患者住院及死亡主要原因之一，對社會經濟造成極大負擔[7]。目前對艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎患者開展綜合內科治療成為降低病死率關鍵措施，包括抗病原體治療、輔助性治療、呼吸支持治療及聯合抗病毒4個方面。指南指出，復方磺胺甲噁唑片是治療艾滋病合并肺炎孢子菌重要措施，藥物劑量15~20mg（kg/d），療程為21d，必要時可延長療程[8]。研究指出，早期輔助性予以糖皮質激素治療可減輕肺炎孢子菌肺炎患者炎癥水腫，改善呼吸癥狀并降低早期病死率[9]。若患者合并呼吸窘迫綜合征，極早配合呼吸機通氣治療，改善通氣功能[10]。本例患者經綜合治療干預后，患者病情明顯好轉，氣促及發熱癥狀緩解，復查胸部CT 提示肺部病灶較入院時明顯吸收減少，患者入院治療13 天后好轉出院。目前對艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎綜合治療取得顯著進展，但仍然存在許多問題尚不明確，如缺乏有關糖皮質激素治療大型前瞻性研究，機械通氣治療肺炎孢子菌尚無循證醫學證據，仍需進一步深入論證。

綜上所述，艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎患者臨床癥狀表現多樣，且缺乏特異性表現，臨床醫師需早期明確診斷，早期開展治療并提高患者生活質量，延長患者生存期。