腹腔鏡結直腸癌根治術者實施基于ERAS理念的多模式鎮痛管理對術后恢復的促進作用＊

文/劉永琳

結直腸癌是一種胃腸道惡性腫瘤，以40 ～65 歲人群為高發群體，發病早期時，患者癥狀多不明顯，以腹部不適、大便潛血等為主要表現，病情進展后，全身癥狀逐漸出現，如腹痛、改變大便習慣、發熱、消瘦，嚴重時甚至發生轉移，使患者健康及生命安全均受到極大影響，且生活質量明顯降低[1]。結直腸癌治療時，手術為常用方式，隨著不斷發展腹腔鏡技術，治療中廣泛采用腹腔鏡結直腸癌根治術，具有確切的手術效果，但手術屬于創傷性操作，患者在圍術期時應激反應會不同程度存在，加重疼痛感，不利于術后恢復[2]。因此，結直腸癌患者行手術治療期間還需開展有效的鎮痛管理，然而傳統鎮痛模式并不能獲得理想的鎮痛效果，患者應激反應仍存在。臨床開始應用多模式鎮痛方式，通過聯合使用多種鎮痛方式或鎮痛藥物，促進鎮痛效果進一步升高。防城港市第一人民醫院進行腹腔鏡結直腸癌根治術時，多模式鎮痛管理在加速康復外科（ERAS）理念的基礎上實施，取得較滿意的管理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月—2020 年11 月在防城港市第一人民醫院行腹腔鏡結直腸癌根治術治療的患者108 例，男61 例，女47 例；年齡43 ～76 歲，平均（55.3±6.4）歲；結腸癌59 例，直腸癌49 例；TNM 分期：Ⅰ期50 例，Ⅱ期32 例，Ⅲ期26 例。納入標準：（1）與診斷標準[3]相符；（2）經影像學檢查、病理學檢查確診；（3）原發性腫瘤；（4）行腹腔鏡結直腸癌根治術治療，且無手術禁忌證；（5）知情同意。排除標準：（1）術前已經開展放療或化療；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）近期服用過鎮痛藥物；（4）鎮痛藥物過敏；（5）重要臟器功能嚴重異常。隨機分為觀察組和對照組，每組各54 例，兩組患者資料無明顯差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規鎮痛護理，術中具體鎮痛方式包含硬膜外鎮痛、靜脈鎮痛、超聲引導下連續腹橫肌平面阻滯（TAPB）；術后主要采用藥物鎮痛，如鹽酸哌替啶，自控靜脈鎮痛泵（PCIA）在必要時使用。

觀察組應用基于ERAS 理念的多模式鎮痛管理，具體方法如下。

（1）成立管理小組。小組成員共12 名，其中麻醉醫生、外科醫生、臨床醫生各2 名，主管護師6 名。小組成立后予以培訓，培訓內容包含ERAS 理念、多模式鎮痛方法、標準化鎮痛流程等，培訓后實施考核，合格后上崗。小組成員共同結合既往臨床鎮痛管理經驗制定基于ERAS 理念的多模式鎮痛管理方案。

（2）實施多模式鎮痛管理。①患者自控硬膜外鎮痛（PECA）：硬膜外穿刺置管在全身麻醉前進行，2%利多卡因4mL 注射，明確正確穿刺后，向硬膜外腔分2 次注入10mL0.25%羅哌卡因，全麻誘導在5min 后實施，術中，0.25%羅哌卡因間斷追加到硬膜外腔，術后，利用0.15%羅哌卡因給予患者硬膜外鎮痛，速度控制在3mL/h，患者自控鎮痛量為3mL/次，鎖定時間30min；②PCIA：向0.9%氯化鈉注射液中加入1mg 瑞芬太尼、150mg 氟比洛芬酯，制成150mL 混合液，于術后持續靜脈泵注，速度控制為3mL/h，鎖定時間20min；③TAPB 鎮痛：雙側腹橫肌平面置管在超聲引導下進行，0.25%羅哌卡因雙側給藥，單側劑量15mL，麻醉起效后實施全麻誘導，術中羅哌卡因追加與否根據患者情況確定，如果追加，每次劑量5ml，術后，將鎮痛泵連接TAPB 導管，持續鎮痛，速度控制為8mL/h，患者自控鎮痛量為3mL/次，鎖定時間30min。

1.3 觀察指標

評估術后6h、術后12h、術后24h、術后48h 的疼痛程度，采用視覺模擬評分（VAS）進行，0 ～10 分評價，分數越高表示疼痛越嚴重；觀察術后恢復情況，包含離床時間、排氣時間、排便時間、進食時間、住院時間。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0 統計分析，計量資料及計數資料分別利用t 和x2檢驗，以P ＜0.05 表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后不同時間點VAS 評分比較

觀察組術后6h、術后12h、術后24h、術后48hVAS 評分均顯著低于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組術后不同時間點VAS 評分比較（±s）

表1 觀察組與對照組術后不同時間點VAS 評分比較（±s）

注：與對照組相比，*P ＜0.05。

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2.2 術后恢復情況比較

觀察組離床時間、排氣時間、排便時間、進食時間、住院時間均顯著低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組術后恢復情況比較（±s）

表2 觀察組與對照組術后恢復情況比較（±s）

注：與對照組相比，*P ＜0.05。

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3 討論

臨床以手術治療結直腸癌患者時，與傳統開腹術式相比，腹腔鏡結直腸癌根治術減輕了患者手術創傷和術后疼痛，但無法做到完全避免創傷性和術后疼痛[4]。因此，術后鎮痛的良好開展對于患者術后快速、高質量的恢復有著重要的意義。

在常規鎮痛管理方式中，疼痛控制通常于患者術后已經有疼痛感才開始，疼痛的產生原因除5-羥色胺、緩激肽、組織胺等物質外，一個重要原因為產生、釋放前列腺素，該物質的釋放從手術開始時就已經開始，所以常規鎮痛管理并不能獲得理想的鎮痛效果，進而導致患者術后的恢復速度變慢[5-6]。ERAS 理念以循證醫學為基礎，通過聯合多個學科、多種有效措施，促進手術創傷進一步減輕，進而降低術后疼痛程度，加速患者術后的康復[7]。多模式鎮痛管理聯合了多種作用機制不同的鎮痛藥物，或聯合多種鎮痛方法，從不同時間點、不同靶點對疼痛發生機制做出阻斷，讓中樞及外周的敏感化程度減輕，達到有效鎮痛的目的[8]。腹腔鏡結直腸癌根治術應用ERAS 理念指導下的多模式鎮痛管理后，可充分結合微創手術、快速康復、多模式鎮痛的優勢，實現無縫隙連接圍術期疼痛管理，促進疼痛管理治療進一步升高[9]。

本研究結果顯示，觀察組術后6h、術后12h、術后24h、術后48hVAS 評分均顯著低于對照組（P ＜0.05），提示多模式鎮痛管理可使術后疼痛顯著減輕，特別是具有控制早期疼痛的優勢，這與多模式鎮痛協同發揮多種鎮痛藥物作用機制、在麻醉期即實施鎮痛有關；觀察組離床時間、排氣時間、排便時間、進食時間、住院時間均顯著低于對照組（P ＜0.05），說明多模式鎮痛管理在ERAS 理念基礎上開展后，患者術后進食及下床活動均于早期開展，有助于將液體輸注量減少，促進康復進程加快，讓患者盡早康復出院。

綜上，結直腸癌患者行腹腔鏡結直腸癌根治術治療過程中，實施基于ERAS 理念的多模式鎮痛管理后，患者術后疼痛程度能明顯減輕，并使患者能盡早下床活動、盡早進食，加快術后康復速度，讓患者盡早康復出院，值得廣泛應用于臨床中。