“醫院-社區-家庭”聯動的糖尿病延續護理開展現狀及存在問題的質性研究

孫維禧，王艷梅，李 萍，潘欣欣

（1.石河子大學護理系，新疆 石河子 832000；2.上海市浦東新區公利醫院護理部，上海 200135）

糖尿?。╠iabetes）作為一種慢性疾病，具有高患病率、致殘率和死亡率的特點，已成為嚴重威脅人類健康的公共衛生問題[1]?；颊叱鲈汉笥捎谧宰o能力不佳，管理依從性不高[2]，導致血糖控制不理想?！搬t院-社區-家庭”聯動的延續護理是打造多學科團隊，通過醫院-社區-家庭之間協作、聯系和信息共享等方式實現糖尿病患者信息、關系、管理的連續性照護服務，最終確保糖尿病患者在患病的全過程中獲得整體、無縫隙的護理[3]。目前全國近90%的三級醫院已參與醫聯體的試點[4]，“醫院-社區-家庭”聯動的延續護理也逐漸應用于糖尿病管理中，并取得了顯著的效果。本研究通過對已經開展“醫院-社區-家庭”聯動的糖尿病延續護理的綜合醫院及社區的醫護人員進行訪談，以探討該模式下的延續護理在臨床實踐中存在的問題，為我國糖尿病一體化、規范化管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取選取上海市浦東新區公利醫院糖尿病?？漆t生、糖尿病?？谱o士以及與醫院聯動的社區全科醫生、護士進行質性訪談。納入標準：①從事糖尿病醫療、護理工作時間≥5年；②中級及以上職稱；③參與糖尿病延續護理工作且對“醫院-社區-家庭”聯動模式較為熟悉；④愿意參與本次研究。排除標準：不愿參與或中途退出者。樣本量遵循“信息飽和”原則，最終納入社區醫護人員7名，綜合醫院醫護人員5名，隨機編號為P1～P12，訪談對象資料見表1。

表1 醫護人員基本信息表

1.2 方法 采用描述性質性研究，應用日常語言，通過低推斷性詮釋來呈現現實的質性研究方法[5]。有助于了解專業人員的經歷以及對衛生護理系統的看法，為臨床干預、問卷開發和調查等提供可參考的數據[6]。研究者經過系統的質性研究培訓，掌握質性訪談訪談技巧、資料收集、整理分析的具體方法。

1.3 半結構訪談提綱 根據文獻回顧結果結合研究目的確定初始訪談提綱，選擇2名醫護人員進行預訪談，根據預訪談效果對訪談提綱進行修訂，確定最終訪談提綱。訪談前向醫護人員解釋訪談內容和目的，圍繞以下訪談提綱進行深入訪談：①目前您所在的社區/醫院是如何開展“醫院-社區-家庭”聯動的糖尿病延續護理工作的？開展的效果如何？②您認為在開展“醫院-社區-家庭”聯動的糖尿病延續護理過程中，存在什么問題？③您認為影響“醫院-社區-家庭”聯動管理的有利和阻礙因素有哪些？針對阻礙因素您有哪些好的建議？④您覺得如何才能促進醫院、社區、家庭之間的聯動？需要哪些方面的支持與保障？每次訪談30～40 min，注意收集訪談對象神情、動作等非語言信息，并在征得本人同意的情況下進行錄音。

1.4 資料分析方法 資料收集與資料分析同步進行。每次訪談結束后，24 h內將錄音內容轉化成文字，導入質性分析軟件NVivo 10.0進行資料管理和輔助分析。根據前一次訪談結果，適當調整訪談過程中的不足，為下一次的訪談設計提供依據。資料分析采用Braun和Clarke的主題分析法[7，8]：①反復閱讀轉錄后的文字稿，熟悉訪談內容；②尋找與“醫院-社區-家庭”聯動的糖尿病延續護理開展現狀、存在問題相關的詞句表述，形成初始代碼；③將初始代碼整合到不同的潛在主題中，如描述開展“醫院-社區-家庭”聯動的延續護理的意義、開展過程中存在的問題等，形成相應的主題；④檢查上一步中形成的主題，將一些主題合并、拆分、刪減，達到內部同質性和外部異質性的標準；⑤確定主題的命名、內容，得出結論。

2 結果

2.1 “醫院-社區-家庭”聯動的糖尿病延續護理開展現狀

2.1.1 “醫聯體”支持下“醫院-社區-家庭”聯動的延續護理服務相繼開展 訪談結果顯示，以“醫聯體”為載體，綜合醫院為牽頭單位，醫聯體范圍內的社區醫院為聯動單位的糖尿病延續護理得到不同程度的開展。P1：“我們社區是醫聯體的聯動單位，患者從醫院轉到我們社區之后，我們會把健康檔案進行同步，醫生根據他的檔案進行治療和用藥，安排隨訪和簡單必要的檢查，我們也會和醫院一起開展線下的健康教育。”P7：“我們社區設有糖尿病專科護理門診，配有專職的醫生，需要后續康復治療的患者醫院會聯系到我們中心來，患者的情況我們會有交接?；颊呙總€月的電話隨訪、門診隨訪，我們都會做記錄。需要家庭服務的患者，醫生會和他們簽約。”P9：“我們醫院是醫聯體的牽頭單位，我們一方面會給社區護士做健康指導，開展糖尿病?？婆嘤?，另一方面患者出院前進行評估，制定出院計劃，進行患者家屬的健康教育，出院后給社區護士交代患者病情，安排專科門診的隨訪?！?/p>

2.1.2 “醫院-社區-家庭”聯動的延續護理服務開展意義 受訪者表示，“醫院-社區-家庭”聯動的延續護理能夠促進患者康復，改善其生活質量，提高自理能力，減輕家庭的照顧負擔，同時降低患者的再入院次數和醫療費用。P5：“目前糖尿病雖然不能根治，但在醫院、社區和家庭的共同支持下，患者的血糖可以得到很好的控制，避免了后期一些并發癥的發生，很多患者來醫院的次數減少了，生活質量也能得到很大的提高?！盤10：“糖尿病嘛還是希望患者做好居家管理，我們給患者和家屬進行糖尿病知識、技能和院后管理的宣教，患者回去之后能夠自我照顧，可以減輕家屬照顧的負擔，同時有了家庭的支持，患者也能更有動力去管理好自己的血糖?！贝送?，受訪者表示，“醫院-社區-家庭”聯動的延續護理可以培養更多的社區糖尿病?？谱o士，緩解護理人力資源緊張，提高患者滿意度和醫院、社區公信力。P2：“工作開展之后來我們社區就診的患者更多了，患者也更加相信我們了。”P8：“我們會給社區護士進行培訓，這樣社區護士能更好地指導患者，患者遇到些小問題到社區醫院就能得到解決，方便了患者，也減輕了醫院開展延續護理的負擔。”

2.2 “醫院-社區-家庭”聯動的延續護理開展中存在的問題 受訪者表示，目前“醫院-社區-家庭”聯動的延續護理尚處于開展的初期階段，還存在缺乏多學科團隊，管理分散；人員職責分工不明確，延續護理服務脫節；延續護理服務能力參差不齊；人力資源不足，個體化護理服務開展困難；缺乏簡便實用、功能完善的信息化平臺，信息資源無法實時共享；缺乏完善的政策支持和激勵機制，延續護理難以持續開展等問題。

2.2.1 缺乏多學科協作的延續護理團隊 P4：“我們現在的管理還比較分散，主要是由全科醫生和慢病科進行管理，沒有形成一個團隊。很多時候沒辦法給患者提供很全面的服務?！盤9：“糖尿病容易導致各種各樣的并發癥，所以患者的管理也應該是多方面的?？梢杂勺o士來主導，醫療、護理、營養、藥理、康復、心理等多個學科一起評估決策，才能保證患者得到全方位的管理?！盤11：“很多時候患者發生問題了，他不知道去找誰，因為不是我這個領域的問題，我也沒有辦法解決，就需要其他學科的配合。”

2.2.2 延續護理人員職責分工不明確 P3：“有時候病人可能前幾天剛接過醫院的隨訪電話，我們社區又給他打，病人會覺得煩，也增加了不必要的工作量，造成了醫療資源浪費?！盤10：“醫院和社區護士之間分工不是很明確，患者的管理出現斷層，有些工作重復進行，有些工作沒有人做?！盤5：“患者延續護理的每個階段都要有專人管理，比如醫院?？谱o士負責患者綜合評估、出院轉介、護理干預計劃的制定、并發癥篩查和護理，社區護士負責定期隨訪、出院健康教育、簡單的生理生化指標的監測等等，明確了分工，患者管理才能連續?！?/p>

2.2.3 延續護理服務能力參差不齊 P3：“延續護理人員在工作資質、專業能力、管理經驗上畢竟存在差異，如果沒有統一的培訓很難保證延續護理的專業性和規范性。”P7：“普通的糖尿病管理護士和?？谱o士的服務能力還是有差別的，尤其是在新的臨床用藥上的指導，病情的識別和處理，以及不常接觸的儀器設備比如胰島素泵、動態血糖的使用上，能力比較欠缺?！盤10：“醫院和社區需要形成同質化的培訓管理，比如怎么對患者進行健康指導，指導哪些內容，怎么進行隨訪，隨訪的標準和內容，從而來保證服務的質量。”

2.2.4 人力資源不足限制服務供給 P1：“專門為患者進行家訪幾乎是不現實的，一個是患者量太大了，我們人手不夠，還有一個就是無法鑒定什么樣的患者需要家訪?！盤7：“我們社區現在糖尿病?？谱o士很少，要去關注這么多患者遠遠不夠，也沒辦法去滿足每個患者的需求。最好根據患者病情進行分級，集中干預，這樣也節約時間和人力，提高管理效率。”P8：“醫院的人力配置都是按臨床工作量來定的，現在護理人力資源有限，工作量又大，病人周轉很快，我們更多的是關注他在醫院時的情況，有些延續護理工作很難開展?！?/p>

2.2.5 缺乏簡便實用、功能完善的信息化平臺 P2：“目前患者的信息還做不到醫院社區家庭同步，患者的病程、治療方案、護理干預方案沒辦法直接獲取，患者居家自我管理的情況也不能及時跟蹤。”P4：“之前我們也用過移動醫療軟件對患者管理，但是功能很單一，后來就不用了。最好是有統一的信息平臺，方便患者操作，也方便我們管理，能記錄、查詢、線上干預?！盤8：“患者出院后的管理只靠電話、門診隨訪是遠遠不夠的，可以借助信息平臺，不受時間及空間的限制獲取患者的病情，有針對性地干預和指導?！?/p>

2.2.6 缺乏完善的政策支持和激勵機制 P1：“沒有政策上的支持工作很難開展。我們現在有醫療聯合體，有科研工作的拓展，都可以推動工作的開展。其次要做好這件事情，一定要形成一個方案，納入績效考核，而不是靠一腔熱情?！盤6：“首先是要政策和領導的支持，才能把這個事情做下去，現在很多人不愿意做，一個是因為太繁雜了，一個是沒有回報。做這個事情有什么意義大家看不到，沒有回饋。從醫生個人來講，讓他做這個事情，他是沒法做的。”

3 討論

訪談結果表明，“醫院-社區-家庭”聯動的延續護理已經在醫院和聯動社區初步開展，能夠為患者提供全程、無縫隙、專業的健康照護，使患者從生理、心理、社會適應能力方面達到最佳狀態，延緩疾病進展，提高生活質量，降低醫藥費用。這與施雁等[9]的研究結果一致。醫院、社區、家庭之間明確分工，互相配合，既發揮了綜合醫院強大的專業技術優勢和專家力量，確?；颊咴诓∏閲乐貢r能及時得到專家團隊全面、專業、有效的治療和護理，又充分利用了基層醫療衛生機構在地域上的便捷性，在病情穩定后返回至社區進行長期、連續、系統的康復治療，同時吸納家庭主要照顧者作為干預團隊成員，加強家屬對患者疾病管理的支持，及時進行提醒和監督，保證連續性管理的有效落實，讓患者真正享受到優質、便捷、一體化的延續護理服務，同時實現“資源整合，優勢互補”[10]。

糖尿病作為一種慢性疾病，病程長，患者病情波動大，容易出現沮喪、無助等負性情緒，需要專業人員的心理疏導[11]。其引發的并發癥可危及視網膜、腎臟、神經及心腦血管等系統，患者出院后若得不到專業治療和管理，會嚴重影響其生活質量。實踐證明，組建以糖尿病專科護士為主導、多學科團隊團隊協作模式能夠實現團隊成員的知識和技能互補，使得糖尿病管理不再局限于對血糖的關注以及對患者普適性的健康教育，而是保證患者在飲食控制、運動管理、藥物治療、血糖監測及糖尿病教育、心理健康、并發癥預防處理等方面均得到全面、專業、高質量、個性化的管理[12，13]。專家集中會診，共同制定治療護理方案，減少了多個疾病并存的糖尿病患者多次重復會診的時間，降低?？浦委熥o理的局限性，有效提升延續護理質量，對患者疾病轉歸有明顯的改善[14，15]。

目前社區衛生服務機構的服務水平參差不齊，社區護士接受糖尿病專業培訓機會相對較少，糖尿病專科知識和技能水平仍處于相對較低的水平[16]，獨立承擔社區糖尿病患者教育工作，開展定期隨訪等工作具有較大挑戰。為促使社區護士具備開展糖尿病延續護理的能力，能夠勝任延續護理實踐工作，同時彌補社區護理質量相對較低的缺陷，提高社區?？谱o理的水平，提高干預效果的一致性[17]，對團隊成員開展同質化培訓，為糖尿病患者提供統一的、標準化的護理服務，可減少因個體原因引起的護理不良事件，降低管理過程中的潛在風險[15]，從而為延續護理服務質量提供有力保障。

信息化醫療平臺作為跨機構間服務延續的載體，可通過語音、圖片、多媒體等多種形式進行溝通，使醫療護理資源得以共享，患者可以通過平臺獲取健康教育資源，在線咨詢問診，定期監測糖尿病相關指標，獲取病情動態，實現自我管理。且該方式不受時間空間的限制，家庭成員亦可參與到患者的病情管理中，在給予患者身體照顧及精神關懷的同時，共同學習糖尿病管理的相關知識和技能，最大限度地發揮家庭照顧的作用和家庭支持的意義[18]。此外，所有管理團隊成員能夠及時準確地獲知患者的疾病和診療信息，掌握患者的病情變化和自我管理情況，隨時調整健康干預目標和方案，實現動態化、個性化的跟蹤指導，有利于定期隨訪與長期干預的有效開展，有效彌補了醫院及社區延續護理人力資源不足、信息傳遞渠道狹窄、患者出院后管理中斷的缺陷，滿足患者多元化的信息需求。

研究表明，目前醫院及社區人力資源短缺，護理工作細致、繁雜、重復性強，“醫院-社區-家庭”聯動的延續護理，工作量大且占用了醫護人員較多休息時間，導致醫護人員力不從心，工作開展較為困難。建議醫院及社區設立延續護理崗位，由專人專職負責出院患者延續護理服務，同時相關部門在論證基礎上，制訂相應的政策性激勵機制，如增加醫院社區護理人員編制、增加外出進修機會、減少分管床位、將延續護理納入績效考核、以科研帶動延續護理的開展等，鼓勵更多的醫護人員加入到“醫院-社區-家庭”聯動的延續護理工作中，充分發揮潛能，給患者提供高品質延續護理服務，保證延續護理的順利、持續開展[19]。

綜上所述，“醫聯體”支持下，“醫院-社區-家庭”聯動的糖尿病延續護理得到不同程度的開展，并取得了顯著的效果，但實踐中仍存在管理分散、延續護理服務脫節、服務能力有限、個體化護理服務難以開展、信息資源無法實時共享等問題。因此，應建立分工明確的“醫院-社區-家庭”聯動的延續護理服務機制，加強多學科合作，借助團隊優勢為患者提供全面、專業、具備循證依據的延續護理服務，同時加強延續護理人員同質化培訓，借助信息化平臺實現信息共享、線上干預，完善相關政策支持和激勵機制，以彌補人力資源不足，優化延續護理服務，滿足患者個性化需求。今后研究會遵循醫學指南和最佳實踐證據，結合具體的臨床情況、護理實踐經驗，進一步構建科學完善的糖尿病延續護理方案。