胰腺炎后胰島功能損傷與胰源性性糖尿病的關系

郭俊龍

（天津市寧河區醫院普外科，天津 301500）

胰腺炎（pancreatitis）是各種胰酶通過不同途徑相繼提前在胰腺管活腺泡內被激活對機體產生的局部和全身性損傷[1]。主要分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎，急、慢性胰腺炎可能影響胰島功能，但其具體發病機制、相關性尚不清楚，缺乏大樣本、多中心的臨床對照研究[2]，胰腺炎后胰島功能不全是未來的研究的重點。本文就不同嚴重程度、不同病因急性胰腺炎、慢性胰腺炎對胰島功能的損傷進行總結，為此類疾病的干預和治療、預防胰腺炎后繼發糖尿病提供參考。

1 概述

急性胰腺炎分為水腫型和重癥壞死性胰腺炎，若治療不徹底可發展成為慢性胰腺炎，甚至會導致胰腺纖維化，胰島數量減少，胰島功能減退，胰島素分泌減少，進展為胰島素依賴性糖尿病[3]。急性胰腺炎是由于胰腺內、外分泌不足引起。胰腺外分泌功能不全是指胰腺分泌的各種消化酶減少，食物消化吸收功能減退，引起消化系統異常的疾病，可發生于輕度急性胰腺炎后，但在重癥急性胰腺炎中更為常見[4]。急性胰腺炎發生時胰腺外分泌部充血壞死，部分區域正常腺泡消失，壞死區域胰島結構不完整、腺泡受損，部分胰島細胞壞死，通常伴有血糖升高[5]。胰腺內分泌細胞受損造成功能失調甚至喪失，從而導致血糖等調節發生異常[6]。重癥壞死性胰腺炎是胰腺自我消化引起胰腺組織壞死，胰島大量破壞，發生急性胰島功能不全，胰島素嚴重不足，引起胰島素依賴性糖尿病[7]。因此，胰源性糖尿病是在胰腺外分泌功能受損基礎上發生，與2型糖尿病臨床表現、并發癥和預后相似，反復低血糖是該病的主要的臨床特點。因此，研究胰腺炎后胰島功能不全相關性，對及時預防和治療胰源性糖尿病具有重要的臨床價值。

2 急性胰腺炎

2.1 不同類型急性胰腺炎對胰島功能的損傷

2.1.1 水腫型 水腫型急性胰腺炎是急性胰腺炎的輕癥，通過及時有效的保守治療，多數患者臨床癥狀緩解，血尿淀粉酶水平恢復正常[8]。但該病對患者胰腺內分泌功能的影響尚存在爭議。劉麗娜[9]的研究通過口服葡萄糖耐量試驗評估87例急性胰腺炎患者胰島功能，隨訪中位時間為4.50個月。結果顯示，33.15%的急性胰腺炎患者存在血糖代謝紊亂，但其胰島功能正常，表明輕度急性胰腺炎后未造成胰島功能異常。但段澤[10]的研究顯示，輕度急性胰腺炎患者發病2年后空腹血糖、胰島素、C肽、糖化血紅蛋白水平逐漸恢復至正常水平。而田蜜[11]研究顯示，急性輕型胰腺炎患者發病1～3個月后胰島素、C肽、血尿淀粉酶水平均恢復正常，表明急性水腫型胰腺炎后對胰腺內分泌功能會造成一定受損，但該損傷可在短期內恢復正常，其具體的作用機制有待進一步研究。

2.1.2 重癥壞死型 重癥壞死型急性胰腺炎是胰酶內被激活或誘導胰腺實質的自身消化，會釋放大量的炎癥因子，并引起炎癥的級聯反應[12]。同時造成胰腺細胞和胰島功能損傷，導致內分泌功能改變，胰島素分泌下降，嚴重時會發生全身炎癥反應綜合征，導致多臟器功能衰竭，臨床治療難度較大[13]。雖然隨著醫療技術水平的不斷提高，加之對胰腺炎發病機制的深入了解，臨床治療已經取得較好的效果。但多數患者康復后仍可能遺留各種并發癥，嚴重影響患者的生活質量。張愛民[14]的研究顯示，重癥壞死性胰腺炎后胰腺分泌功能指標異常，且在較長時間內仍未完全恢復，甚至會出現胰腺內分泌功能損傷加重現象。李麗英[14]研究發現內分泌功能受損程度與發病時病情嚴重程度具有相關性，但仍存在爭議。有研究顯示[15]，胰腺內外分泌功能障礙與胰腺壞死程度密切相關，且胰腺壞死造成的內分泌功能不全屬于不可逆損傷。另有學者進行多中心隨機對照研究發現[16]，重癥和輕癥壞死性胰腺炎患者血糖、血漿胰島素、C肽水平均發生異常，且輕癥患者各指標水平均低于重癥患者（P＜0.05），提示重癥與輕癥壞死性胰腺炎患者比較，胰腺內分泌功能損傷相對更嚴重，且重癥患者恢復胰腺內分泌功能恢復時間更長，進一步提示重癥壞死性腺炎患者胰島B細胞內分泌物功能損害可能更長遠。因此，對于重癥壞死性腺炎患者可能需要更長療程外源性胰島素補充治療，以促進胰島功能的恢復。

王瑞星[17]的研究觀察了124例重癥壞死性胰腺炎患者空腹血糖、胰島素水平、胰島素抵抗和敏感指數、慢性健康評分Ⅱ以及其相關性。結果顯示重癥患者空腹血糖、胰島素水平、胰島素抵抗指數均高于輕癥患者，胰島素敏感指數低于輕癥患者，且慢性健康評分Ⅱ高于輕癥患者，差異有統計學意義（P＜0.05），多回歸因素分析顯示慢性健康評分Ⅱ與空腹血糖、胰島素水平、胰島素抵抗指數呈正相關，與胰島素敏感指數呈負相關，此外，重癥患者感染、膿腫、壞死、急性損傷、病死率均高于輕癥患者。表明重癥與輕癥壞死性胰腺炎比較，重癥患者胰腺內分泌功能受影響較大，并會顯著提高患者慢性健康評分Ⅱ，降低患者生活質量，影響患者良好預后。袁寧[18]研究顯示，重癥壞死性胰腺炎和輕癥患者空腹血糖、胰島素、C肽及糖化血紅蛋白均高于對照組，胰島B細胞功能指數均低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05)。說明重癥和輕癥壞死性胰腺炎均會造成胰島內分泌功能損傷，但是否與遠期胰腺內分泌功能不全甚至繼發糖尿病有關，仍有待進一步研究研究。

2.2 不同病因急性胰腺炎對胰島功能損傷 急性胰腺炎依據病因可分為酒精性胰腺炎、膽源性胰腺炎、高三酰甘油血癥性、特發性胰腺炎等[19]。目前，關于不同病因急性胰腺炎對胰腺內分泌功能影響的研究亦存在差異。黃瑤[20]研究結果顯示，高三酰甘油血癥胰腺炎較其他類型胰腺炎更容易發生血糖代謝異常，而酒精性與膽源性胰腺炎發生糖代謝異常的情況相近。同時隨著隨訪時間延長，同類型胰腺炎發生糖代謝異常比例亦相近。但倪慶強[21]的研究發現，高三酰甘油血癥胰腺炎與其他類型胰腺炎比較，空腹血糖水平明顯升高（P＜0.05），而與膽源性胰腺炎胰島素抵抗指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），上述結果可能與高三酰甘油血癥胰腺炎納入患者病例數較少有關。吳光理[22]研究顯示，酒精性胰腺炎發病后胰腺內分泌功能損害更加嚴重，且發病1～3年后胰島素分泌水平顯著下降。因此，酒精對胰腺可能具有長期慢性損傷，會隨著發病時間的延長造成胰島素分泌功能逐漸下降。

3 慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是由于多種因素共同引起的以胰腺腺泡細胞破壞，胰腺組織進行性纖維化為主要特征的胰腺非特異性炎癥疾病[23，24]。慢性胰腺炎時胰腺內分泌功能不全的發生機制主要是由于胰腺外分泌腺體及胰島組織的損傷導致胰腺內分泌細胞、其他內分泌細胞的破壞以及腸-胰島軸紊亂，繼發各種激素（胰島素、胰高血糖素、胰多肽等）紊亂，最終表現出糖耐量異常或顯性糖尿病[25-27]。慢性胰腺炎患者臨床多伴有腹痛、腹脹、消化不良等癥狀，嚴重影響患者生活質量，糖尿病是慢性胰腺炎常見并發癥[28]。Tu J等[29]研究分析了68例慢性胰腺炎患者臨床資料，結果顯示并發糖尿病發生率為40.01%。許宏蓉等[30]認為位于胰島中央的β 細胞受胰多肽細胞的保護，胰多肽細胞分泌水平的下降是胰島受損的早期表現。馬淑杰[31]對慢性急性胰腺炎后患者胰島功能指標、并發糖尿病發生率進行觀察，結果顯示患者分泌受損患者，并發糖尿病發生率較高。由此提示，慢性胰腺炎患者胰島功能受損是并發糖尿病的主要原因。而李博慧[32]的慢性胰腺炎并發癥糖尿病影響因素研究中發現慢性胰腺炎并發癥糖尿病發生率約為15.32%，且吸煙量大于每年203支、體重減輕、胰腺炎史、胰腺鈣化、胰腺切除術史患者是慢性胰腺炎患者并發糖尿病的危險因素。因此，慢性胰腺炎患者并發糖尿病潛在危險因素較多，應加強對慢性胰腺炎患者病情動態管理，以及對高危人群的篩查，以及時給予干預，以有效預防和控制糖尿病的發生。

4 總結

胰腺炎發病機制不同，對胰島功能造成的損傷也存在差異。依據病因胰腺炎可分為膽源性、酒精性、高血脂等，而按照病程可分為急性和慢性。不同發病時機胰腺炎對胰島功能損傷，會隨著病情進展程度而發生變化。胰腺后糖尿病是胰腺炎常見并發癥，嚴重影響患者預后和身體健康，值得臨床重視和關注。以上文獻顯示，急性重癥壞死性胰腺炎、慢性胰腺炎對患者遠期胰島功能影響深遠，極易并發胰源性糖尿病。急性輕癥壞死性胰腺炎對患者胰島功能有損傷，但可在短時間恢復，無遠期影響。同時膽源性胰腺炎在解除病因后遠期胰腺胰島功能可自行恢復。各種類型胰腺炎對患者胰島功能均會造成影響，因此注意胰腺炎后期及隨訪期對胰島內分泌功能的檢測，尤其是對于高危、遠期胰島功能損傷患者應及時給予干預和治療，可能有助于降低胰腺炎患者并發糖尿病的風險，進一步改善胰腺后患者生活質量。