不同頻次潑尼松治療亞急性甲狀腺炎的效果

章麗萍，宗洪芳，高菁遙，周小紅，蔣麗琴，傅 坤

（1.豐都縣人民醫院內分泌科，重慶 408200；2.豐都縣疾控中心流行病學調查科，重慶 408200）

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）是一種與病毒感染有關的自限性甲狀腺炎癥性疾病，臨床發病率約4.9/10萬，占臨床甲狀腺疾病的0.5%～6.2%[1]，近年來其發病率有上升趨勢。亞急性甲狀腺炎是引起甲狀腺疼痛最常見的原因[2]，特征性表現為甲狀腺部位的疼痛和壓痛[3]，可有發熱、全身不適、甲狀腺毒癥表現。對輕度患者多用非甾體類抗炎藥治療，對中、重型可予潑尼松治療[4]。初始潑尼松劑量建議3次/d服用，但2011年《中國糖皮質激素類藥臨床應用指導原則》建議糖皮質激素給藥盡量模擬生理性激素分泌周期。本研究主要探討相同劑量不同頻次潑尼松治療中重度亞急性甲狀腺炎的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2019年8月豐都縣人民醫院內分泌門診治療的中重度亞急性甲狀腺炎患者102例作為研究對象，納入標準：均符合2008年《中國甲狀腺疾病診治指南》中亞急性甲狀腺炎的診斷標準：①急性起病；②有發熱等全身癥狀；③甲狀腺腫大疼痛、質硬；④血沉顯著增快；⑤血清甲狀腺素升高與甲狀腺吸碘率降低呈分離現象；排除標準：嚴重高血壓病、活動性消化性潰瘍、重度骨質疏松癥、嚴重精神疾病患者。按隨機數字表法將患者分為每日頓服治療組（A組）和每日多次治療組（B組），各51例。A組男性8例，女性43例；年齡24～52歲，平均年齡（35.65±0.96）歲；病程1～20 d，平均病程（6.83±0.98）d。B組男性10例，女性41例；年齡25～56歲，平均年齡（35.47±0.21）歲；病程1～18 d，平均病程（7.01±0.34）d。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理審查委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究所用藥物潑尼松全稱為醋酸潑尼松（生產廠家：湖北天圣藥業有限公司，國藥準字H42020701，規格：5 mg×100片）。

1.2.1 A組 治療前2周起始劑量為30 mg/d早餐頓服，自第3周起每周每日逐漸減量5 mg，均為早餐頓服,直至第7周5 mg，之后結束療程。

1.2.2 B組 治療前2周起始劑量為30 mg/d并分3次服用，自第3周起每周每日逐漸減量5 mg（第3周早中晚分別為10 mg、5 mg、10 mg，第4周早中晚分別為10 mg、5 mg、5 mg，第5周早中晚分別為5 mg、5 mg、5 mg，第6周為早晚各5 mg，第7周為每早5 mg），之后結束療程。

1.3 觀察指標 比較兩組臨床癥狀與體征、治療效果、復發及甲狀腺功能低下發生、不良反應發生情況（胃部不適、體重增加、情緒不穩、血糖升高、血壓升高）及依從性。

1.3.1 療效判定標準 ①治愈：患者臨床癥狀完全消失，無陽性體征，血沉恢復正常，TSH、FT3、FT4正常，超聲提示甲狀腺低回聲病灶消失，療效持續3月以上[6]；②好轉：患者臨床癥狀體征好轉，血沉下降，TSH、FT3、FT4大致恢復，超聲提示低回聲病灶明顯縮小；③無效：患者臨床癥狀無緩解，甲狀腺仍腫大，TSH、FT3、FT4無好轉，超聲提示低回聲病灶無明顯縮小。總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。

1.3.2 服藥依從性評估方法 采用Morisky問卷[5]，包括4個問題：①你是否有忘記服藥的經歷？②你是否有時不注意服藥？③當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？④當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？回答“是”者得分0分，回答“否”者得分1分，得分越高則表明患者依從性越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組退熱時間、甲狀腺疼痛消退時間、甲狀腺腫消退時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（，d）

表1 兩組臨床指標比較（，d）

2.2 兩組治療療效比較 兩組治療總有效率比較,差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療總有效比較[n（%）]

2.3 兩組復發情況及甲狀腺功能低下情況 兩組治療停藥后4個月病情復發情況及甲狀腺功能低下情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組復發情況及甲狀腺功能低下情況比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組胃部不適、情緒不穩、血糖升高及血壓升高發生率率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組體重增加發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況[n（%）]

2.5 兩組服藥依從性比較 A組Morisky問卷得分為（3.07±0.66）分，高于B組的（2.67±0.61）分，差異有統計學意義（t=3.178，P＜0.05）。

3 討論

亞急性甲狀腺炎是最常見的甲狀腺疼痛性疾病，其發病與呼吸道病毒感染有密切聯系，發病過程除了病毒對甲狀腺組織細胞的直接損失外，也有免疫機制、個體遺傳因素參與[7]，其主要臨床表現為發熱、甲狀腺腫痛，治療目的主要為緩解疼痛，減輕發熱、甲狀腺毒癥等全身癥狀。對于中重度亞急性甲狀腺炎目前大部分專家建議首選糖皮質激素治療，近年部分學者提出對于輕度亞急性甲狀腺炎也應選用糖皮質激素[8，9]，臨床上使用最多是潑尼松。糖皮質激素是臨床主要的抗炎藥，用于慢性炎癥、血液系統、自身免疫學疾病的治療[10]。從藥理機制方面講，糖皮質激素主要通過糖皮質激素受體α 介導實現，當含有糖皮質激素受體α 的蛋白復合物進入細胞核后與DNA上的糖皮質激素反應原件結合，自身結構改變影響逆轉錄過程，使抗炎蛋白表達抑制炎癥反應[11，12]，最終發揮抗炎、抗毒、降溫作用。不同疾病糖皮質激素療程不同，分為沖擊治療、短程治療、中程治療、長程治療、終生替代治療。對于小于2周療程短程方案的可以一天三次給藥，但對于大于兩周以上且小于3個月的中程療法建議盡量模擬生理性激素分泌周期給藥。

糖皮質激素臨床應用廣泛，其治療方案需據患者病情及藥物作用特點綜合制定，臨床實踐中需重視藥物的療效與不良反應。潑尼松為中效類糖皮質激素，生物半衰期為18～36 h，作用時間為12～36 h。人體下丘腦-垂體-腎上腺軸是一個直接作用于反饋互動的復雜集合，包括下丘腦室旁核、垂體前葉、腎上腺皮質，三者之間互動參與控制人體的應激反應，調節身體消化、免疫系統、情緒及能量儲存和消耗等。研究指出[6]，連續應用潑尼松20～30 mg/d即可導致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應遲鈍，故據《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》中的中程治療指導意見，為減少糖皮質激素對腎上腺分泌軸的影響，可嘗試在激素分泌高峰頓服方式以減輕對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制。本研究結果顯示，兩組退熱時間、甲狀腺疼痛消退時間、甲狀腺腫消退時間、治療總有效率及復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組胃部不適、情緒不穩、血糖升高及血壓升高發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組體重增加發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。潑尼松作為糖皮質激素，其主要4大生理作用為升高血糖、抑制蛋白合成、促進脂肪分解及重分布、保水保鈉及及排鉀[13]，故B組多次給藥會增加潑尼松對腎上腺分泌軸的影響，從而增加糖皮質激素的副作用。因糖皮質激素可抑制外周組織對葡萄糖的利用、增加肝臟葡萄糖的異生、促進肝糖原合成、減慢葡萄糖的氧化分解，導致血糖升高[14]，而因過多的糖皮質激素可與鹽皮質激素受體結合，促進遠曲小管鈉、鉀交換，導致水鈉潴留從而增加體重、升高血壓。另外，過多的糖皮質激素可提高中樞神經系統的興奮性，出現激動、失眠等情緒不穩表現。本研究中兩組不良反應僅在體重增加方面有差異，可能與樣本數量較少有關。

此外，本研究中A組Morisky問卷得分高于B組（P＜0.05），提示對于中重度亞急性甲狀腺炎晨起單次服用依從性優于多次給藥。世界衛生組織將服藥依從性定義為“患者求醫后其行為與臨床醫囑的符合程度”，服藥依從性涉及多重影響因素，包括患者年齡、性別、文化程度、職業、治療方案的簡易程度、藥物療效、藥物副作用等。服藥依從性直接影響藥物治療效果，因此應選擇對患者而言簡單易行、經濟準確的方法。

綜上所述，潑尼松每日頓服與每日多次治療兩種不同給藥方案治療中重度亞急性甲狀腺炎臨床療效相同，每日頓服方案在體重增加副反應方面低于每日多次給藥方案，且依從性優于每日多次給藥方案。