2018年～2019年杭州某醫院肺炎克雷伯菌耐藥性分析

杜 佳

（1.中國科學院大學附屬腫瘤醫院/浙江省腫瘤醫院檢驗科，浙江 杭州 310000；2.中國科學院基礎醫學與腫瘤研究所，浙江 杭州 310022）

肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae）為一種棒狀革蘭陰性菌，是腸桿菌科克雷伯菌屬中的重要成員，同時也是社區和院內獲得性感染的重要致病菌，可引起肺炎、菌血癥、尿道及傷口感染[1]。1983年首次檢出了產超廣譜β 內酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）的肺炎克雷伯菌，該細菌對多種β 內酰胺類抗菌藥物和奎諾酮類抗菌藥物耐藥[2]，給臨床感染治療帶來極大挑戰[3，4]。隨著科學技術的發展，碳青霉烯類抗菌藥物成為治療產ESBL肺炎克雷伯菌的首選藥物，但是隨著抗菌藥物不合理使用，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant K.pneumoniae，CRKP）相繼在世界范圍內被報道[5]。由于缺乏有效的治療措施，CRKP感染成為了臨床感染患者高死亡率的重要原因之一[6]。目前針對CRKP感染可采用替加環素和多粘菌素進行治療，但是效果并不理想[7]。因此，為了解我院臨床分離的肺炎克雷伯菌的標本來源及耐藥特性，本研究對2018年～2019年我院臨床分離的肺炎克雷伯菌進行菌株鑒定，以期為臨床用藥提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集杭州某三甲醫院2018年～2019年臨床分離的784株肺炎克雷伯菌，統計標本類型及藥敏資料。

1.2 儀器與試劑 細菌鑒定GN卡和藥敏試驗GNS卡購自法國梅里埃公司，全自動微生物分析儀購自法國梅里埃公司，藥敏紙片購自英國OXOID有限公司。

1.3 方法 將待測的肺炎克雷伯菌臨床分離株及質控菌株大腸埃希菌ATCC25922接種于哥倫比亞血瓊脂培養基，37 ℃培養18～24 h。按照VITEK全自動生物分析儀操作規程，挑取在新鮮血平板上培養的單個菌落，用無菌生理鹽水調至0.5麥氏濁度菌懸液，然后選擇GNS藥敏檢測卡，將經VITEK充液器充液完成的藥敏檢測卡置于讀數器中，最后得到菌株對抗菌藥物的藥敏結果，結果判讀參照CLSI2015標準[8]。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，進行描述性分析。

2 結果

2.1 標本來源情況 784株肺炎克雷伯菌主要來源于痰液標本（50.51%）、其次是血液標本（15.22%）、尿液標本（13.91%），其他標本包括傷口、膽汁、排泄物、腹腔引流液、留置管和膿腫等共占20.36%，見圖1。

圖1 標本來源情況

2.2 兩年間耐藥情況 兩年間總體耐藥情況存在緩慢上升趨勢。ESPLs檢出率由2018年的19.81%上升到2019年的21.62%。頭孢菌素類藥物中，對頭孢唑林和頭孢曲松耐藥率較高，分別為46.82%和44.15%，對頭孢他啶、頭孢吡肟和頭孢替坦耐藥率較低，分別為32.75%、27.65%和22.05%；碳青霉烯類藥物中，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高，分別為24.05%和23%，對厄他培南的耐藥率較低（14.95%）；氨基糖苷類藥物中，阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率較低，分別為17.75%、28.15%和21.75%，對環丙沙星和左氧氟沙星耐藥率較高，分別為33.85%和33.10%，本次分析未檢出替加環素耐藥肺炎克雷伯菌，見圖2。

圖2 兩年間耐藥情況

3 討論

近年來肺炎克雷伯菌成為了醫院獲得性感染和免疫缺陷患者感染的常見的病原菌之一，同時也是革蘭陰性桿菌引起血流感染的第二大常見病原菌。隨著科技的進步，侵入性檢查的增多，細菌感染風險也隨之增加。當機體免疫力下降或長期使用抗生素導致菌群失調時可引起肺炎、肝膿腫、腦膜炎、眼內炎、敗血癥、傷口及泌尿道感染等[9，10]。2005年～2014年CHINET細菌耐藥性檢測結果顯示克雷伯菌屬主要分離自呼吸道標本（約占60%），其次為尿液標本（約占14.9%），血液標本（約占8.3%），傷口、膿液和分泌物標本（約占6.4%），且各年分離率波動幅度較小[11]。本次研究中784株肺炎克雷伯菌主要來源于痰液標本（50.51%）、其次是血液標本（15.22%）、尿液標本（13.91%），其他標本包括傷口、膽汁、排泄物、腹腔引流液、留置管和膿腫等共占20.36%，本次研究除了血流感染標本外，基本與CHINET標本分離率結果一致，本研究中血液標本分離率較高可能與本院侵入性檢查多及血液標本送檢高有關。

本次實驗藥敏結果顯示，2018年～2019年分離的784株肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。ESPLs由質粒介導的，可通過結合、轉導和轉移的方式在菌間傳播，能水解大多數β-內酰胺類抗菌藥物，在臨床上波及范圍比較廣，危害嚴重，給治療帶來極大挑戰[12，13]。本院ESPLs檢出率由2018年的19.81%上升到2019年的21.62%，也反映出細菌耐藥現象逐年加劇，提示耐藥菌的流行趨勢應得到有效控制。

碳青霉烯類藥物屬于非典型β-內酰胺類抗生素，目前廣泛應用于治療多重耐藥革蘭陰性菌引起的感染。但是隨著碳青霉烯酶的出現，使得耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的出現越來越得不到有效控制[6，14，15]。本次研究分離的784株肺炎克雷伯菌對對亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高，分別為24.05%和23%，對厄他培南的耐藥率較低（14.95%）；頭孢菌素類藥物中，對頭孢唑林和頭孢曲松耐藥率較高，分別為46.82%和44.15%，對頭孢他啶、頭孢吡肟和頭孢替坦耐藥率較低，分別為32.75%、27.65%和22.05%；氨基糖苷類藥物中，阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率較低，分別為17.75%、28.15%和21.75%，對環丙沙星和左氧氟沙星耐藥率較高，分別為33.85%和33.10%；本次分析未檢出替加環素耐藥肺炎克雷伯菌。從結果可以看出，本院肺炎克雷伯菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、第一/二代頭孢菌素耐藥率較高，對第三/四代頭孢菌素耐藥率也呈上升，且本次分離菌株平均耐藥率為33.33%，說明本院肺炎克雷伯菌耐藥情況比較嚴重，應加強控制措施。

綜上所述，該院分離的肺炎克雷伯菌的感染類型多樣化，耐藥情況較嚴重，呈緩慢上升趨勢，并沒有出現某些藥物耐藥率下降現象。為控制細菌耐藥率進一步上升，應加強院感控制，科學合理規范用藥。臨床應針對不同個體采取不同的用藥措施，根據藥敏結果做到有針對性的治療。另外，臨床工作者應對容易產生ESPLs的肺炎克雷伯菌做到快速鑒定，避免ESBLs菌株的廣泛傳播。