腹腔鏡闌尾切除術腹腔膿腫影響因素分析

張長海

（天津市濱海新區中醫醫院外科，天津 300451）

急性闌尾炎（acute appendicitis）屬于普外科常見的急腹癥，發病率約為7%～9%，病情發展迅速，表現為腹痛、發熱，影響患者正常生活與工作，需盡早治療[1，2]。手術是治療急性闌尾炎的主要手段，因腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）具有舒適度高、手術創傷小、術后疼痛輕、恢復快、切口美觀、瘢痕小等優點，成為治療急性闌尾炎的首選術式[3-5]。但臨床發現，LA術后腹腔膿腫發生率高于開腹手術，發生原因尚無定論，已成為臨床關注的焦點之一。本研究選擇2018年1月～2020年6月在我院行LA治療的136例急性闌尾炎患者作為研究對象，分析LA術后發生腹腔膿腫的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年6月在天津市濱海新區中醫醫院行LA治療后并發腹腔膿腫的68例急性闌尾炎患者作為腹腔膿腫組，另選取術后未并發腹腔膿腫的68例急性闌尾炎患者為無腹腔膿腫組。納入標準：①發病后48 h內入院治療；②符合《黃家駟外科學》[6]中闌尾炎診斷標準，經X線片、CT檢查并結合臨床癥狀確診；③臨床資料完整；④轉移性右下腹疼痛，體溫＞38 ℃，白細胞＞10×109/L；⑤認知功能、凝血功能正常。排除標準：①急慢性肝炎或肝硬化；②妊娠或哺乳期婦女；③合并白血病、貧血等血液系統疾病；④自身免疫系統疾病；⑤存在急性胰腺炎、急性腸梗阻；⑥心、腎等功能嚴重者；⑦慢性闌尾炎；惡性腫瘤；⑧合并彌漫性腹膜炎或全身性感染者；⑨腸道惡性腫瘤和腸梗阻者。

1.2 腹腔膿腫診斷標準 術后30 d內腹腔穿刺抽取膿性液體，或出現發熱、腹痛、局部壓痛，經CT或彩超檢查發現腹腔局限性積液者，即可診斷為腹腔膿腫。

1.3 方法 全麻后取仰臥位，于臍緣下穿刺創建氣腹，維持氣腹壓約為13 mmHg，將體位調整為左傾15°和頭低位30°。于臍緣下切口置入10 mm Trocar，將其作為觀察孔，在臍水平右腹直肌外側緣穿刺，將10 mm Trocar置入，作為主要操作孔，在正中線臍下10 cm位置穿刺，將5 mm Trocar置入，作為副操作孔。腹腔鏡下觀察腹腔，明確病灶后，用分離鉗和電凝鉤游離闌尾系膜，肽夾夾閉或絲線結扎系膜殘端，用可吸收夾夾閉或絲線結扎闌尾，于距離闌尾根部0.5 cm處操作。切斷闌尾，用標本袋取出。電凝處理闌尾殘端，以“8”字縫合法包埋或荷包包埋法包埋，縫合切口。術后均予補液、抗感染、禁食、禁水等常規治療。

1.4 觀察指標 收集兩組患者體重指數（BMI）、性別、術前病程、年齡、術中出血量、手術時間、是否放置引流管、實施腹腔沖洗、術后使用抗生素時間等資料，分析LA術后腹腔膿腫的影響因素。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件分析數據，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，多元Logistic回歸分析腹腔膿腫的影響因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LA術后發生腹腔膿腫的單因素分析 腹腔膿腫組年齡≥50歲、腹腔沖洗、手術時間≥50 min、抗生素使用時間≥5 d比例高于無腹腔膿腫組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組BMI、性別、術前病程、術中出血量、放置引流管比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 LA術后發生腹腔膿腫的單因素分析[n（%）]

2.2 LA術后發生腹腔膿腫的多因素Logistic分析以LA術后腹腔膿腫作為因變量，將單因素中有統計學差異變量作為自變量，包括年齡、腹腔沖洗、手術時間及抗生素使用時間，賦值情況見表2；實施多因素Logistic回歸分析，結果顯示，腹腔沖洗、手術時間≥50 min是LA術后并發腹腔膿腫的高危因素，見表3。

表2 LA術后腹腔膿腫影響因素自變量賦值情況

表3 LA術后發生腹腔膿腫的多因素分析

3 討論

急性闌尾炎是由病原菌侵入闌尾所致的炎癥感染，以麥氏點反跳痛、壓痛和轉移性右下腹痛為主要表現，增加患者痛苦，并伴有體溫升高、惡心嘔吐、腹脹腹瀉。若不及時治療，可造成闌尾腔內壓提高，可能導致單純性闌尾炎發展至穿孔性闌尾炎、化膿性闌尾炎，使闌尾位置出現血液循環障礙，加重病情，增加治療難度[7]。小兒闌尾炎穿孔病情嚴重程度較成年人更高，可導致患兒出現彌漫性腹腔炎，甚至威脅患兒生命安全。闌尾切除術是治療急性闌尾炎的主要手段，能夠去除病變組織，緩解臨床癥狀[8]。隨著腹腔鏡技術和設備不斷進步，LA術逐漸成為治療闌尾炎的主要方式，視野良好，能有效避免手術盲區，直視下觀察患兒腹腔情況，實施全腹腔探查、吸引，處理盆腔、肝下等位置積液，效果優于開腹手術，且術中切口小，對腸胃功能和正常組織影響較小，不僅有利于患兒預后恢復，還能夠滿足患兒家長對術后瘢痕美觀性的要求，備受醫生與患者青睞[9]。但臨床發現，LA術后易并發腹腔膿腫，其是指腹腔內某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內臟、腹壁、網膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚，需二次手術或B超定位穿刺引流，不僅增加患者痛苦，還會延長住院周期，增加治療費用[10]。

本研究結果顯示，腹腔沖洗、手術時間≥50 min是LA術后并發腹腔膿腫的高危因素。分析原因：①腹腔沖洗：在LA術中氣腹創建與解除會干擾氣流、增大腹腔容積，促進菌株擴散、集中在髂窩或右下腹部的炎性滲液向周圍擴散，同時氣腹的建立會增加腹腔內壓力，促使膿液向腹膜后滲透，容易繼發感染和菌群移位。腹腔沖洗可能會造成上述氣腹所致的不良情況進一步加重，并可能引發腸間隙局部積液、炎癥介質播散等，術后繼發感染，進而促進膿腫形成。LA術中闌尾切除時，因抓鉗牽拉鉗夾闌尾、對闌尾系膜分離、切斷闌尾等操作均可能會引起炎性壞死組織碎屑甚至糞石掉落于術野，此時對患者行腹腔沖洗會造成糞石或組織碎屑擴散至盆腔、腸間隙，增加腹腔膿腫發生率[11]。②手術時間≥50 min：隨著手術時間延長，術中可視鏡頭和手術器械在腹腔內不恰當接觸、傳遞至腹腔內“清潔區”幾率較高，能夠引起二次污染和炎癥人為擴散，增加腹腔膿腫發生率。

故臨床行LA術時，可實施以下幾點措施，以減少腹腔膿腫發生：①術中尋找闌尾、腹腔探查時需盡量取平臥位，待炎性滲液吸盡后再按照手術需要轉為頭低位，避免或減少術中滲液向穿刺孔、上腹部擴散可能；②盡可能避免腹腔沖洗，針對需行腹腔沖洗者，需先將腹腔積液徹底清除，邊沖邊吸，防止沖洗液在腹腔內聚集過多而引起感染擴散；③對闌尾系膜處理時，避免因肽靠近闌尾而燒破腫脹闌尾，導致炎癥人為擴散，而誘發腹腔膿腫；④手術醫生需掌握熟練的腹腔鏡操作技術，精細操作，盡可能縮短手術時間，減少手術所致的二次污染和炎癥人為擴散，降低腹腔膿腫發生風險；⑤闌尾系膜處理不當容易誘發術后出血，實施止血藥物等保守方案治療雖能發揮良好的止血效果，但因血液是細菌生長、繁殖的良好培養基，增加腹腔膿腫發生風險，故應積極預防術后出血；⑥妥善處理闌尾殘端，即盡可能使用絲線結扎或可吸收夾夾閉闌尾根部，必要時可使用4號絲線縫扎后再行“8”字包埋，保持結扎線松緊適宜，并電凝處理殘端黏膜，避免細菌繁殖，誘發腹腔膿腫。針對已經出現腹腔膿腫患者需采集膿液行病原菌監測和藥敏試驗，選擇敏感抗生素，必要時可對患者實施腹腔內抗生素灌洗。對于膿腫靠近原切口者，可部分或全部打開原手術切口，將紗油條經切口填入膿腔并引出，充分引流膿液；對于距離原切口較遠，可穿刺膿腫引流，必要時可留置引流管引流，將引流管妥善固定，避免其折疊滑脫，確保引流通暢，協助患者取半臥位，以促進膿液流出。

綜上所述，腹腔沖洗、手術時間≥50 min是LA術后并發腹腔膿腫的高危因素，手術醫生需掌握熟練的腹腔鏡操作技術，術中盡可能避免不必要的腹腔沖洗，以減少腹腔膿腫發生。