正骨夾板外固定和手術內固定治療高齡骨質疏松性橈骨遠端骨折的效果比較

孫 強，李 峰，伍 亮，杜 丹

（四川省骨科醫院兒童骨科1，老年骨科2科2，急診科3，四川 成都 610041）

隨著人口老齡化，橈骨遠端骨折（distal fracture of radius）在骨質疏松的高齡患者發病率逐年增高，其發病率約占急診骨折患者的17%[1]。以往結合患者本人意愿和醫療條件限制，采取非手術治療方式占比重大，后期出現腕關節畸形愈合、延遲愈合、不愈合、廢用性骨質疏松、腕關節功能障礙、長期疼痛等風險高。現如今，隨著人們對生活質量的要求不斷提高，康復前移醫療模式的推進，更多的患者愿意選擇手術治療。本文通過對比正骨夾板外固定和手術內固定治療高齡骨質疏松性橈骨遠端骨折的療效，探討不同方法治療該病的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參考國內外對橈骨遠端骨折診療相關文獻可知，本課題預期入選病例達優者90%按總體率比較的樣本量計算公式算出樣本量為70例，脫落病例20%。納入四川省骨科醫院2018年1月～2019年12月高齡骨質疏松性橈骨遠端骨折患者50例，年齡72～83歲，平均年齡（74.71±4.88）歲，均為新鮮閉合性損傷。按照完全隨機化分組法，采用隨機數字表，將50例患者依次編號，從隨機數字表中任意一個數字開始，沿同一方向順序獲取每個試驗單位一個隨機數字，求余數，按余數分組，最后做調整。最終對照組24例，試驗組26例。對照組中男性10例，女性14例，年齡73～81歲，平均年齡（74.56±4.14）歲。試驗組中男性9例，女性17例，年齡72～83歲，平均年齡（75.17±5.26）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可比。所有入組病例均簽署知情同意書，并經我院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①具有橈骨遠端骨折的臨床癥狀，符合《Skinner現代骨科疾病診斷與治療》中[2]橈骨遠端骨折的診斷標準者；②年齡在70歲以上者；③雙能X線骨密度儀（美國GE公司Lunar DPX-NT）篩選提示骨質疏松癥者；④初次骨折受傷時間＜14 d，不合并其他骨折等損傷。排除標準：①陳舊性骨折者；②合并其他骨病、骨折及相關精神類疾病；③凝血功能障礙者。

1.3 剔除標準 ①試驗期間死亡者；②出現不良事件者；③因其他不可抗力而終止治療者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 患者取坐立位，傷肢外展屈肘，前臂旋前、掌心向下。正骨手法采用牽抖折擠法，具體步驟：①牽引法：助手一用雙手環握患者肘部，助手二雙手環握患者手部，實施對抗性牽引糾正重疊移位；②拔伸法：術者順勢拔伸斷端，維持穩定骨位；③震抖法：術者捏持住腕部，持續牽引下進行小頻率抖動，放松肌肉；④折擠法：術者握緊患者手掌，兩拇指置于手掌背側的骨折遠折端，余四肢環抱患者腕掌部并緊扣其大小魚際處，拇指觸摸并對向折頂擠壓；⑤推壓法：術者雙手拇指位于橈骨遠端，其余四指環抱腕部作用于尺骨遠端，遠端助手尺偏手部，恢復尺偏角。復位后在骨折斷端處放置厚度適中的棉墊作為壓墊，使用夾板中立板及鋼托外固定制動，前臂采取上臂自然下垂屈肘位。定期調整外固定松緊度，觀察肢端血循，指導患者手部握拳等功能鍛煉利于傷肢消腫。定期復查X線片了解骨位情況，維持外固定6～8周。手法整復復位標準：X線正位片測尺偏角度≥15°，橈骨莖突長度超過尺骨莖突≥7 mm；X線側位片測背側成角＜15°或掌側成角＜20°，關節面臺階＜2 mm。

1.4.2 試驗組 麻醉采用全身麻醉+臂叢神經阻滯。患者取仰臥位，麻醉生效后消毒鋪巾，氣壓止血帶驅血止血，傷肢外展旋后位，掌心向上。選用改良Henry入路聯合解剖鎖定鋼板[3-6]。切皮后顯露橈動脈、橈側腕屈肌腱，將肌腱和動脈牽向尺側,用尖刀片將肱橈肌腱在橈骨遠端附著處自遠向近縱行切開，再切斷肱橈肌尺側部分肌腱，骨膜下剝離旋前方肌并牽向尺側，逐層暴露至骨折斷端及關節面，清理骨折斷端的血凝塊及軟組織崁頓。直視下手法復位，數枚克氏針固定骨位，選取合適大小的解剖鎖定鋼板和鎖定螺釘固定。拔除臨時固定的克氏針。術中C臂機透視確定骨位良好，清洗切口，逐層縫合，傷肢鋼托外固定制動。術后第2天開始進行手指及掌指關節的屈伸練習；術后3周拆除鋼托外固定，行腕部功能訓練；術后4周增加前臂旋前、旋后練習，增加腕部對抗性被動訓練。所有手術操作均有同一組醫療團隊完成。

1.4.3 術后處理 針對高齡患者骨質疏松癥，兩組患者在骨折后期（正骨后/術后第4周開始）均口服四川省骨科醫院院內制劑抗骨質疏松膠囊（成分：熟地黃、醋制龜板、制知母、鎖陽、淫羊藿、川牛膝、當歸、陳皮等）滋陰潛陽，補腎壯骨。用法用量：口服，4粒/次，3次/d，溫開水送服，連續治療2個月。

1.5 隨訪方法和失訪處理 ①加強對患者及其家屬進行隨訪意義的宣傳教育，以提高隨訪的依從性；②建立健全隨訪管理制度，隨訪有專人負責，對失訪者要及時采取措施以保證隨訪；③建立研究者微信群、病友（含家屬）微信群，積極答疑解惑，不失信于患者；④以人為本，多采用關心、體貼、暖心的語言。

1.6 觀察指標 比較兩組VAS評分、腕關節Gartland-Werley功能評分及并發癥發生情況。①VAS疼痛評分：以VAS評分評估患者治療前、后及治療后3個月疼痛情況；②腕關節Gartland-Werley功能評分包含殘余畸形（尺骨莖突突出1分、掌傾畸形2分、橈偏畸形2～3分）、主觀評價（優0分、良2分、可4分、差6分）、客觀評價（背伸缺陷5分、尺偏缺陷3分、旋后缺陷2分、掌屈缺陷1分、橈偏缺陷1、環形運動缺陷1分、下尺橈關節疼痛1分、握力是健側的60%或以下1分、旋前缺陷2分）、并發癥（關節炎改變1～5分、神經并發癥1或3分、手指功能差1或2分）等項目，評價標準：優：0～2分；良3～8分；可：9～20分；差≥21分。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.7 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗；檢驗標準取α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較 治療后，兩組VAS評分低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后3個月VAS評分低于治療后，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS評分比較（，分）

表1 兩組VAS評分比較（，分）

2.2 兩組腕關節Gartland-Werley功能比較 治療3個月后，試驗組腕關節Gartland-Werley功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腕關節Gartland-Werley功能比較[n（%）]

2.3 兩組并發癥發生情況比較 對照組出現畸形愈合2例，兩組各出現1例延遲愈合或不愈合，均未發生橈神經損傷及皮膚壓瘡等嚴重并發癥。

3 討論

橈骨遠端解剖特點是密質骨和松質骨交界區，向遠端膨大，和尺骨遠端共同維持腕關節穩定。Rikli DA等[7]提出橈骨遠端三柱理論，其中橈側柱包含橈骨莖突和橈骨遠端—舟狀骨關節面，是應力的薄弱點。橈骨遠端骨折在前臂骨折中發病率高，致傷原因為低能量損傷的患者中，高齡患者合并骨質疏松癥占比重大[8，9]。尤其是高齡女性，絕經后雌激素水平降低，全身內環境紊亂，骨密度丟失嚴重[10,11]，骨小梁稀疏空洞、骨皮質菲薄，導致骨強度明顯降低。特別是橈骨遠端粉碎性骨折，橈骨遠端更需要鎖定鋼板堅強固定支撐，即刻穩定腕關節[12]，防止后骨位丟失，影響后期腕關節穩定和功能。

此外，以往結合患者意愿和醫療水平較低等因素，大部分患者選擇非手術治療，由于外固定松動無效、肌肉牽拉、骨質疏松導致骨位丟失和移位[13-15]等原因，后期極易出現腕關節畸形愈合、延遲愈合、不愈合、廢用性骨質疏松、腕關節功能障礙、長期疼痛等后遺癥。現如今，隨著人們對生活質量的要求不斷提高，骨折早期功能康復訓練模式前移醫療模式的推進、加速康復等新時代理念的轉變，更多的患者愿意選擇手術治療。本研究顯示，兩組治療后VAS評分低于治療前，且試驗組低于對照組，兩組治療后3個月VAS評分低于治療后，且試驗組低于對照組，試驗組腕關節Gartland-Werley功能優良率（92.31%）高于對照組（70.83%），說明手術治療的效果優于傳統非手術療法。需要說明的是，高齡患者若存在心血管、呼吸系統、消化系統、內分泌系統等內科基礎性疾病，麻醉、手術及術后傷口愈合風險高，應優先采用非手術療法。本研究中，對照組出現畸形愈合2例，兩組各出現1例延遲愈合或不愈合。分析原因：骨折后期因夾板、中立板等外固定束縛，致傷肢末端微循環回流欠佳，傷肢腫痛消退慢；橈骨高度丟失，尺偏角丟失致腕部畸形愈合；長期制動致腕關節僵硬，加劇廢用性骨質疏松。手術內固定因術中直視下，相較于正骨夾板外固定能更好恢復橈骨正常骨位，特別是恢復并長期維持橈骨高度（橈骨莖突較尺骨莖突長約12 mm）、穩定下尺橈關節、恢復掌傾角、尺偏角和關節面平整更優。更早的康復功能鍛煉更有利于傷肢腫脹消退，有效減輕疼痛，且可以有效避免廢用性繼發性骨質疏松的發生，提高患者的生存質量和水平。

綜上所述，手術內固定治療高齡骨質疏松性橈骨遠端骨折的臨床療效更優，但需要更大樣本量及多中心數據采集，有待后期進一步深入研究。