經陰道彩色B超用于瘢痕子宮妊娠診斷的價值探討

文/楊惠

瘢痕子宮妊娠（CSP）屬于臨床上較罕見的一種異位妊娠類型，具體是指剖宮產后再次妊娠時，胚胎在子宮下段剖宮產瘢痕部位著床，也屬于剖宮產較為多發的一種遠期并發癥。近年來，在女性生育觀不斷改變的趨勢下，越來越多的女性會主動選擇剖宮產的方式分娩，進而導致CSP 發生率不斷升高[1]。臨床上對于CSP 的具體發病機制還未完全明確，只認為可能是由于剖宮產后子宮切口愈合不理想或是機體炎癥造成瘢痕部位微小裂孔所致[2]。如果不及時終止妊娠，隨著胚胎的不斷發育，自然流產時會造成孕婦大出血、子宮破裂等，對其生命安全威脅極大。所以，對其進行早期診斷，從而盡可能地避免大出血、子宮破裂等具有重要意義。彩超是近年來臨床上用于診斷CSP、輸卵管妊娠等多種異位妊娠的常用方法，分為經腹部、經陰道彩超等檢查方式[3]。本研究選取了100 例CSP 患者作為研究對象，旨在探討經陰道彩超對于CSP 的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2020 年8 月峨山彝族自治縣婦幼保健院收治的100 例CSP 患者作為研究對象，年齡25~37 歲，平均年齡（31.10±5.33）歲；停經33~50d，平均（41.80±5.37）d；剖宮產史次數1 次有73 例，2 次有27 例。本研究在上報峨山彝族自治縣婦幼保健院醫學倫理委員會后獲批，且患者均在知情本研究信息后自愿簽署加入研究同意書。

1.2 納入和排除標準

（1）納入標準：①有剖宮產史；②剖宮產方式為子宮下段橫切口；③血人絨毛膜促性腺激素水平上升。（2）排除標準：①有肝腎功能障礙者；②出現陰道出血癥狀者；③有心腦血管疾病者；④對超聲探頭耦合劑有過敏反應者；⑤存在劇烈腹痛，無法有效配合檢查醫師經陰道彩超檢查者。

1.3 檢查方法

采用GEVOLUSON730 彩超診斷儀檢查，具體方法：（1）腹部彩超。確保患者膀胱充盈，協助其取平臥位，將超聲探頭頻率設為3.5MHz，以橫切面、斜切面及縱切面展開反復性探查，了解孕囊的大小、形狀、著床點以及回聲特征等。（2）經陰道彩超。囑咐患者將膀胱排空，協助患者取截石位并把臀部抬高，將超聲探頭頻率設為5~9MHz，在超聲探頭上涂抹一定量耦合劑，然后把探頭套上避孕套置入患者陰道內，對子宮及附件區展開常規掃描，同時探查宮頸內口、宮腔以及局部肌層的形態、回聲特征等，重點觀察子宮縱切面的聲像圖，記錄孕囊的具體著床位置，了解包塊、孕囊中是否存在胚芽反射與原始心管搏動等，另外探查包塊、孕囊附近血流信號、膀胱間肌層厚度以及宮頸情況，了解子宮峽部是否存在異常回聲現象。

1.4 觀察指標

比較兩種檢查方式對CSP 的檢出率。彩超對于CSP 的診斷標準如下：①宮頸與宮頸管中無孕囊；②孕囊和膀胱壁之間無正常狀態的肌層；③孕囊著床位置處于子宮峽部前壁，經超聲檢查發現混合性回聲包塊、原始心管搏動或胚芽反射。

1.5 統計學分析

采用SPSS23.0 軟件處理數據，CSP 檢出率用百分率表示，以x2檢驗，以P ＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CSP 檢出率

經陰道超聲對CSP 的檢出率為95.00%，高于經腹部超聲的78.00%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩種檢查方式對CSP 的檢查率比較[n（%）]

2.2 超聲影像學特征分析

CSP 的超聲影像學特征包括以下3 種類型：（1）單純孕囊型。切口瘢痕部位有孕囊或是無回聲區，此區域附著部位有淚滴樣改變，同時孕囊周圍的血流信號明顯增強。（2）不均質包塊型。子宮前端下段出現回合回聲團塊，且回聲邊界欠清晰，凸向膀胱，同時包塊內部及其周圍的血流信號明顯增強，出現“火海征”的特點。（3）混合型。同時具備以上兩種特征。

3 討論

CSP 屬于異位妊娠中較為特殊的一種類型，隨著妊娠周期的不斷增加，胚胎也會不斷生長發育，進而易引發大出血、子宮破裂等并發癥，情況嚴重時甚至需采取切除子宮的方式挽救患者生命，致使患者失去生育能力，嚴重影響其身心健康[4]。現階段，臨床上對于CSP 的發病機制還未完全清楚，認為可能與下述幾點存在一定關系：①剖宮產損傷到子宮內膜間質，同時瘢痕部位肌層缺陷，血管也廣泛性增生，這為受精卵的順利著床提供了良好的條件；②子宮瘢痕范圍較大，且下段纖維組織出現增生的現象，致使瘢痕組織出現縫隙或是空洞的情況，而再次妊娠會致使受精卵著床于瘢痕微小管部位；③子宮內膜炎、瘢痕處慢性炎癥以及子宮蛻膜發育不良等均會趨化受精卵，讓其著床于子宮瘢痕部位[4]。

有報道指出[5]，對CSP 進行早期診斷，并盡快終止妊娠或進行對癥處理，對于降低CSP 相關并發癥發生率、為患者保留生育能力以及預后改善意義重大。但由于CSP 和其他類型異位妊娠存在相同的臨床特征，無明顯的早期癥狀或是癥狀欠典型，且30%左右的患者無任何臨床癥狀，40%左右的患者僅會出現陰道無痛出血的癥狀，通常不會引起患者的重視，所以易導致誤診、漏診現象的發生，失去了早期終止妊娠的最佳時機。彩超是近年來婦科領域較為常用的一種檢查手段，可為CSP 的早期診治提供有效的參考依據。現階段，臨床根據檢查方式的差異將彩超分成經腹部、經陰道彩超兩種方式。本研究發現：經陰道超聲對CSP 的檢出率為95.00%，高于經腹部超聲的78.00%。相比于經腹部彩超而言，經陰道彩超對于CSP 的檢出率更高。經腹部彩超對CSP 的檢出率偏低，可能是患者腸道脹氣、腹部脂肪等因素干擾彩超檢查，導致無法有效地將CSP 超聲圖像良好的呈現出來，導致影像學醫師辨別難度較大，最終導致誤診、漏診等現象的發生[6]。而經陰道彩超是將超聲探討置入患者陰道內，可緊貼于宮頸、陰道穹隆處等，從而獲取更加高清的超聲圖像；經陰道超聲的探頭不僅有著較高的分辨率，且掃描視角也較廣，不會明顯受到外界、患者身體方面等因素的影響；經陰道超聲可直接觀察到宮頸內口以及宮腔內局部肌層的具體形態、回聲特征等，進而良好的反映出孕囊和子宮瘢痕部位的關系[7]。臨床發現，在超聲檢查時，容易將CSP 與子宮肌壁間妊娠、宮頸妊娠、滋養細胞腫瘤及早孕流產等混淆[8]。所以，為了有效提升CSP 的超聲檢查準確率，更好地鑒別其與其他類型異位妊娠或是疾病的差異，要嚴格把握下述幾個CSP 超聲檢查要點：①單純孕囊型CSP 僅會處于子宮下段峽部前壁部位，如果宮腔或是宮頸管中出現原始心管搏動，要給予進一步檢查進行排除；②不均質包塊型CSP 周圍會有較為豐富的血流信號，同時阻力指數也會明顯下降；③發生CSP 后，子宮峽部前壁肌層厚度會明顯下降，與漿膜層距離僅有0.7cm 左右，并和子宮體肌層存在間斷的情況。但由于經陰道彩超屬于一種置入式檢查手段，會造成掃描聚焦區域面積較小，無法探查到距離較遠的孕囊，所以若出現高度疑似CSP 的情況，建議聯合其他方法共同診斷。

綜上所述，經陰道彩色超聲對于CSP 有著較高的檢出率，可為臨床早期治療CSP 提供有效的參考依據。